Let's be Friends/ Seamos Amigos
Space is limited. Once we are full, you will be placed on our interest list and we will notify you if any space becomes available./El Espacio es limitado. Una vez que estemos llenos, se le incluirá en nuestra lista de interesados y le notificaremos si queda algún espacio disponible.
Registration/Registro
Adult Full Name/Nombre Completo
First Name/ Nombre
Middle Name/Segundo Nombre
Last Name/Apellido
Suffix
Date of Birth/ Fecha de Nacimiento
-
Month
-
Day
Year
Ex: 12/13/75
Home Address/Domicilio
Street Address/Dirección
Street Address Line 2
City/ Ciudad
State / Province/ Estado
Postal / Zip Code/ Codigo Postal
Email Address/ Correo Electrónico
example@ejemplo.com
Phone Number/ Número teléfonico
Please enter a valid phone number./ Numero de telefono valido
Languages Spoken/ Idiomas hablados
American Sign Language/Lenguaje de Signos Americano
Arabic
Armenian
Cantonese
English
Filipino
Hmong
Japanese
Korean
Mandarin
Punjabi
Spanish/Español
Vietnamese
Other
Back
Next
Ethnicity/ Etnicidad
African American
Arabic
Armenian
Cambodian
Chinese
Filipino
Guamanian
Haitian
Hawaiian
Hispanic/Hispano
Hmong
Indian
Japanese
Korean
Laoitian
Latino(a)
Middle Eastern
Native American/ Alaska Native
Native Hawaiian/Other Pacific Islander
North African
Pakistani
Russian
Samoan
South Asian
Ukrainian
Vietnamese
White
Other
Relationship to child/Relación al menor
Parent/Caregiver/ Padre
Legal Guardian/ Guardián legal
Foster Parent/ Padres adoptivos
Relative/Miembro de la Familia
Other/otra
Back
Next
Child's Information/ Información del menor
Child's Information/ Datos del menor
First Name/ Nombre
Middle Name/ Segundo Nombre
Last Name/ Apellido
Suffix
Child's Date of Birth/ Fecha de Nacimiento (Example/Ejemplo: January 11, 2020
Child's Gender/ Sexo
Female/ Femenino
Male/ Masculino
Non-Binary/ No binarix
Prefer not to say/ Prefiero no decir
Child's Languages Spoken/ Idiomas hablados
American Sign Language/Lenguaje de Signos Americano
Arabic
Armenian
Cantonese
English/ Ingles
Filipino
Hmong
Japanese
Korean
Mandarin
Punjabi
Spanish/Español
Vietnamese
Other
Child's Ethnicity/ Etnicidad del menor
African American/ Black
Arabic
Armenian
Cambodian
Chinese
Filipino
Guamanian
Haitian
Hawaiian
Hispanic/Hispano
Hmong
Indian
Japanese
Korean
Laotian
Latino(a)
Middle Eastern
Native American/Alaska Native
Native Hawaiian/Other Pacific Islander
North African
Pakistani
Russian
Samoan
South Asian
Ukrainian
Vietnamese
White
Other
Does your child have an IFSP/IEP (Individualized Education Plan)?/ Su hijo(a) tiene un IFSP/IEP(Plan de educación individualizado)
Yes
No
Or is your child currently in the process of obtaining an assessment?/¿O su hijo/a está en proceso de obtener una evaluación?
Yes
No
What type of IEP?/ Qué tipo de IEP?
Speech/Language Impairment/Deficiencia del habla/lenguaje
Intellectual Disability/Discapacidad Intelectual
Orthopedically Impaired/Discapacidad Ortopédica
Medically Established Condition/Condición Médicamente Establecida
Autism/ Autismo
Other Health Impairment/ Otras Deficiencias de Salud
Back
Next
Session Choice/ Elección de Sesión
Please select your preferred time for "Let's be Friends"/Por favor seleccione la hora que prefiera para participar en "Let's be Friends"
*
Please submit and we will add you to our interest list. / Por favor envíe su solicitud y le añadiremos a nuestra lista de interés.
Other
Please select your preferred time for "Let's be Friends"/Por favor seleccione la hora que prefiera para participar en "Let's be Friends"
*
Please submit and we will add you to our interest list./Por favor envíe su solicitud y le añadiremos a nuestra lista de interés.
How did you learn about "Let's Be Friends" Playgroup?/ Cómo se enteró del grupo "Let's be Friends"?
Does your child participate in any other programs?/ Su hijo(a) participa en algún otro programa?
EPU Programs
CVRC
ABA
Speech Services
Head Start
Preschool
Other
Would you like to register another child?/ Desea inscribir a otro niño?
Yes/ Si
No
Signature
Thank You!
We will notify you by phone regarding your status of enrollment in "Let's Be Friends" playgroup. We are looking forward to meeting with you and your family./ Le informaremos por teléfono de su estado de inscripción en nuestro grupo de juego "Let's Be Friends". Estamos deseando conocerle a usted y a su familia.
For any further questions, do not hesitate to reach us as;/ Para cualiquier otra pregunta no dude en contactarnos en; (559) 229-2000 Ext. 1160; May and/or Vanessa
Continue
Continue
Should be Empty: