Zusatzperson

1
Sehr geehrter Patient,
wir haben Ihre Anfrage bezüglich der Abrechnung für die Pflege eines weiteren Angehörigen erhalten. Gerne übernehmen wir die Abrechnung und setzen die Kosten entsprechend gegeneinander. Auf diese Weise wird der Eigenanteil für Sie entsprechend gemindert.
2
Aktueller Vertragsinhaber (Patient)* Dies ist ein Pflichtfeld.
Vorname
Nachname
3
Name der Zusatzperson
Vorname
Nachname
4
Geburtsdatum (Zusatzperson)* Dies ist ein Pflichtfeld.
Datum
Tag
Monat
Jahr
5
Adresse* Dies ist ein Pflichtfeld.
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
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British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Sonstige
Land
6
Versicherungsnummer* Dies ist ein Pflichtfeld.
7
Krankenkasse* Dies ist ein Pflichtfeld.
8
Pflegegrad* Dies ist ein Pflichtfeld.
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1
2
3
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5
9
Welches Budget soll abgerechnet werden?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Pflegesachleistungen gemäß §36 SGB XI
Entlastungsbetrag gemäß §45 SGB XI
Verhinderungspflege gemäß §39 SGB XI
10
Möchten Sie noch etwas mitteilen?* Dies ist ein Pflichtfeld.
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Normal
Small
Ok
Ok
11
Abtretungserklärung* Dies ist ein Pflichtfeld.Mit meiner Unterschrift erteile ich MILOMED GmbH die Abtretungserklärung im Rahmen der Kassenabrechnung.
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