Formulaire de consentement
Informations du client
Nom complet
Prénom
Nom
Âge
Date de naissance
-
Month
-
Day
Year
Date
Numéro de téléphone
-
Code régional
Numéro de téléphone
Email
example@example.com
Adresse
Adresse
Adresse 2
Ville
Province/état
Code postal/zip
Questionnaire pré-tattoo
Êtes-vous sous influence de drogues ou d'alcool ?
Oui
Non
FEMME SEULEMENT : Êtes-vous enceinte ou allaitez-vous ?
Oui
Non
Avez-vous une ou des maladies transmissibles par le sang ?
Yes
No
Avez-vous des maladies de peau (Ex. Éruptions cutanées, eczéma, infection, psoriasis, taches de rousseur, etc.)
Si oui, merci de les mentionner ci-dessus.
Antécédents médicaux (ex. diabète, maladies cardiovasculaires, épilepsie, maladies liées au sang, etc.)
Si oui, merci de les mentionner ci-dessus.
Reconnaissance et Renonciation
1
Je comprends que cette procédure est un changement permanent de ma peau et de mon corps.
2
J'autorise mon tatouage à être photographié et à être utilisé pour le portfolio de Blackbird Tattoo ink. présenté.
3
J'ai pris connaissance que le Blackbird Tattoo ink. n'offre pas de remboursement.
4
J'accepte que le studio ne dispose d'aucun moyen d'identifier si je suis allergique aux éléments ou ingrédients qui seront utilisés pour mon tatouage.
5
Je comprends que je dois m'occuper du tatouage en suivant les instructions qui me sont données par Blackbird Tattoo ink.
6
Je comprends que je pourrais contracter une infection si je ne respecte pas les instructions qui m'ont été données concernant l'entretien de mon tatouage.
7
Je dégage le Blackbird Tattoo ink. de toutes réclamations, dépenses, dommages et responsabilités.
8
Je confirme que les informations que j'ai fournies dans ce document sont exactes et véridiques.
Date de signature
-
Month
-
Day
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Date
Signature du client
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