Déclaration Sinistre
GAE-Claims Magement
Date Sinistre
-
Year
-
Month
Day
4 digit year, 2 digit month, 2 digit day
1
Rapport d'incident émis par:
*
Mr.
Mrs.
Mr/Ms/Mrs
Nom
Prénom
Numéro de police
*
Immatriculation
*
Glace endommagée
*
Custode Avant droite
Custode Avant gauche
Déflecteur Arrière droite
Déflecteur Arrière gauche
Lunette Arrière droite
Lunette Arrière gauche
Lunette Arrière
Pare-brise
Vitre Arrière droite
Vitre Arrière gauche
Vitre Avant droite
Vitre Avant gauche
Vitre Latérale droite
Vitre Latérale gauche
Other
Photo Vitre
D'autres commentaires
*
Je certifie que les informations ci-dessus sont véridiques et correctes.
Signature
*
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