Le

Attestation d’hébergement

(Cette attestation doit être accompagnée d’une copie de la pièce d’identité et d’un justificatif de domicile de l’hébergeant datant de moins de 3 mois)

Je, soussigné(e),

Né(e) le :

Téléphone :

Certifie sur l’honneur héberger à mon domicile ci-dessus mentionné :

Né(e) le :

Je m’engage, par la présente, à prévenir l’agence SOCIÉTÉ GÉNÉRALE de

, dès lors que ladite personne ne réside plus à mon domicile.

Je déclare avoir connaissance du fait que les articles 441-7 et 441-9 du Code pénal punissent d’une peine d’un an d’emprisonnement et de 15.000 euros d’amende le fait d'établir ou de tenter d’établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts.

*Les informations en caractère gras sont obligatoires

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