FICHE DE SANTÉ

ENTRAIDE BÉNÉVOLE KOUZIN KOUZIN'
2651, Boul. Crémazie Est, bureau 202, Montréal(Québec) H1Z 2H6, TEL: 514-376-1845 E:entraide.kouzinkouzin@gmail.com
FICHE DE SANTÉ DE L’ENFANT
Nom :
Prénom :
Adresse :
Rue
Ville
Code Postal
Date de naissance :
MoisJouran
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate
Âge
Numéro d'assurance maladie :
Votre enfant a t il des problèmes de santé? Si oui, spécifier:
Votre enfant souffre t il d'allergie(s)? Si oui, spécifier :
Coordonnées de deux personnes à rejoindre en cas d’urgence autre que celui des parents
1) Nom et Prénom :
Lien de parenté
Téléphone résidence :
Bureau ou cellulaire
Email
exemple@exemple.com
2) Nom et Prénom :
Telephone residence
Bureau ou cellulaire
Email
exemple@exemple.com
J’autorise les animateurs du camp de jour de l’Entraide Bénévole Kouzin Kouzin' à appliquer de la crème solaire sans PABA à mon enfant.
Je déclare exactes les informations indiquées dans ce formulaire.
Date:
MoisJouran
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate
Signature
Clear
Should be Empty:

ENTRAIDE BÉNÉVOLE KOUZIN KOUZIN'