• Formulaire de dépistage COVID19

    Formulaire de dépistage COVID19

    Pour la santé et la sécurité de notre communauté, la déclaration de maladie est obligatoire. Assurez-vous que les informations que vous donnerez sont exactes et complètes. Si vous présentez l'un des symptômes de la COVID-19, veuillez vous faire soigner immédiatement.
  • Date de naissance :
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Veuillez indiquer si vous ressentez / avez ressenti les symptômes suivants :*
    Rows

  • J'atteste et reconnaît par la présente que les renseignements fournis dans le présent formulaire sont, autant que je sache, vrais, exacts et complets.

  • Date
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
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  • Should be Empty:
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