Screening form COVID 19 FR

Formulaire de dépistage COVID19
Pour la santé et la sécurité de notre communauté, la déclaration de maladie est obligatoire. Assurez-vous que les informations que vous donnerez sont exactes et complètes. Si vous présentez l'un des symptômes de la COVID-19, veuillez vous faire soigner immédiatement.
Nom du patient :
PrénomNom
Date de naissance :
MonthDayYear
Veuillez indiquer votre date de naissance.

Veuillez indiquer si vous ressentez / avez ressenti les symptômes suivants :

Rows	PRE RENDEZ-VOUS	AU BUREAU
Avez-vous de la fièvre ou avez-vous ressenti de la fièvre récemment (14-21 jours) ?
Avez-vous des essoufflements ou d'autres difficultés à respirer ?
Avez-vous de la toux ou de la difficulté à avaler ?
Avez-vous d'autres symptômes pseudo-grippaux, tels que troubles gastro-intestinaux (diarrhée), douleurs musculaires, maux de tête ou fatigue ?
Avez-vous récemment perdu le goût ou le sens d’odorat ?
Avez-vous été en contact avec des personnes ayant testé positif ou suspecte pour une infection ou COVID-19?
Avez-vous une maladie cardiaque, une maladie pulmonaire, une maladie rénale, du diabète ou des troubles auto-immunitaires?
Avez-vous voyagé au cours des 14 derniers jours?
D’autres informations à ajouter?

Autres informations à ajouter?
J'atteste et reconnaît par la présente que les renseignements fournis dans le présent formulaire sont, autant que je sache, vrais, exacts et complets.
Date
MonthDayYear
Date
Signature
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