DEMANDE D’EXAMEN IRM

A transmettre par courrier, mail ou télécopie

GIE IRM Georges Haret 361 route de Varye - 18230 Saint-Doulchard

Tél : 02 48 48 47 00 – Fax : 02 48 48 47 01 Mail : secretariat.irm@ch-bourges.fr

Nom, prenom =

Date de naissance

Date

Adresse =

CP, Ville

Telephone =

poids =

état clinique :

bonmoyenmauvais

coopération prévisible :

normaledifficile

claustrophobie :

oui

claustrophobie :

diabète :hypertension artérielle :insuffisance rénale :

Informations utiles

appareil dentaire :pompe à insuline :

Informations utiles

valve de dérivation ventriculaire :suture à fils métalliques :

valve de dérivation ventriculaire :

niveau :

éclats d’obus, balles :

clips aortiques :filtre cave :

clips aortiques :

grossesse :

terme :

allaitement :

terme

* Bricoleur ou travailleur de métaux : faire pratiquer une radiographie des orbites et transmettre le résultat en

*

IRM IMPOSSIBLE EN CAS DE :

pacemaker :implant cochléaire :

IRM IMPOSSIBLE EN CAS DE :

valves ou clips cardiaques (selon la nature et les références) :corps étrangers oculaires :

valves ou clips cardiaques (selon la nature et les références) :

Absence de contre-indications : oui

non

Renseignements attendus de l’examen IRM :

Renseignements attendus de I'examen IRM

Résultats des examens antérieurs :

Resultats des examens anterieurs

Date

Nom et signature du médecin prescripteur :

Nom et signature du medecin prescripteur :

APPORTER RADIOGRAPHIES RECENTES, ECHOGRAPHIES, SCANNERS ET IRM RECENTS.