Evaluation Bien-être
5 minutes pour remplir ce questionnaire sur ton état de forme actuel
Nom Complet
*
Prénom
Nom
Sexe
*
Femme
Homme
Numéro de téléphone
*
-
Indicatif régional
Numéro de téléphone
Facebook
*
Âge
*
Qui vous a envoyé ce questionnaire?
Back
Next
1) Quels sont vos objectifs de forme?
*
Silhouette
Energie
Other
2) Prenez-vous 3 repas dans la journée?
*
Donnez des exemples de ce que vous mangez en général
Petit déjeuner
*
Déjeuner ( Féculents ? légumes? protéines?)
*
Dîner ( Féculents? légumes? protéines? )
*
3) Avez-vous des fringales?
*
Oui
Non
Matinée
Début d'après-midi
Fin de journée
4) Quelle quantité d'eau buvez-vous?
*
Moins de 1L
Entre 1L et 1,5L
Plus de 1,5L
5) Vous arrive-t-il de grignoter?
*
Oui
Non
Sucré
Salé
Other
6) Pratiquez vous une activité sportive?
*
Oui
Non
Other
7) Avez-vous un transit intestinal régulier?
*
Oui
Non
Other
8) Avez-vous des allergies alimentaires?
*
Oui
Non
Other
Submit Form
Should be Empty: