• Questionnaire sur votre enfant de moins de 6 ans

  • Informations générales sur l'enfant

  • Date de naissance*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Sexe*
  • Format: (000) 000-0000.
  • Informations sur le parent # 1

  • Format: (000) 000-0000.
  • Informations sur le parent # 2

  • Format: (000) 000-0000.
  • Motif de la consultation

  • Croyez-vous que votre enfant est affecté par son problème de communication ?
  • A-t-on tenté de corriger le problème à la maison ?
  • Vie de famille

  • Qui vit avec l'enfant ?*
  • L'enfant a-t-il des frères et sÅ“urs ?*
  • Si l'enfant a des frères et sÅ“urs, merci d'indiquer leur nom, leur âge et s'ils vivent avec l'enfant.
  • L'enfant est-il adopté ?*
  • Veuillez préciser les langues auxquelles l'enfant est exposé ainsi que le type d'exposition (ex. télévision, famille, garderie, amis, etc.) et le pourcentage d'exposition à chaque langue. *
  • Dans la famille, il y a des problèmes (veuillez cocher toutes les bonnes réponses)...
  • Si vous avez coché une ou plusieurs des réponses à la question précédente, veuillez préciser le lien familial avec l'individu ou les individus ayant les difficultés que vous avez cochées.
  • Développement de l'enfant

  • L'enfant est né...
  • Pour les prochaines questions, nous vous recommandons de sortir le carnet de vaccination de l'enfant.

  • Si vous ne connaissez pas l'Apgar, était-il normal ?
  • L'enfant a appris à être en position assise à environ    , à marcher à environ    , à être propre de jour à environ   et à être propre de nuit à environ    .  

  • Veuillez cocher toutes les difficultés que votre enfant a rencontrées, s'il y a lieu.
  • Si vous avez coché une ou plusieurs des réponses à la question précédente, veuillez préciser ce qui était difficile pour l'enfant. Vous pouvez vous baser sur les exemples mentionnés à la question précédente.
  • Votre enfant a-t-il tendance à mettre beaucoup de nourriture dans sa bouche ?
  • L'enfant est
  • Santé

  • Votre enfant voit-il bien ?
  • L'enfant a fait des otites...
  • Si votre enfant a déjà consulté d'autres spécialistes, veuillez indiquer la spécialité du professionnel (ex. orthophoniste, ergothérapeute, ORL, pédopsychiatre, psychologue, neuropsychologue, etc.), le nom du professionnel, quand l'enfant a vu ce professionnel et les résultats. Veuillez ajouter le nombre de rangées nécessaire.
  • Parole et langage

  • Le développement langagier de votre enfant a été...
  • L'enfant a commencé à babiller à environ       . Si vous ne connaissez pas l'âge, c'était  .

  • L'enfant a commencé à dire ses premiers mots à environ   . Si vous ne connaissez pas l'âge, c'était .

  • L'enfant a commencé à coller 2-3 mots ensemble à environ   . Si vous ne connaissez pas l'âge, c'était .

  • L'enfant a commencé à faire de belles phrases à environ   . Si vous ne connaissez pas l'âge, c'était .

  • Si l'enfant a des difficultés de prononciation, quels sons lui sont le plus difficiles à prononcer ? Veuillez cocher toutes les bonnes réponses.
  • Si l'enfant a des difficultés de prononciation, quels groupes de sons lui sont le plus difficiles à prononcer ? Veuillez cocher toutes les bonnes réponses.
  • Si le français n'est pas la langue maternelle de l'enfant, comprend-il bien sa langue maternelle ?
  • Actuellement, votre enfant préfère communiquer
  • Votre enfant prononce clairement les mots...
  • Les phrases de votre enfant sont adéquates pour son âge...
  • Vous comprenez bien votre enfant quand il parle...
  • Votre entourage comprend bien votre enfant quand il parle...
  • Votre enfant comprend bien les questions ou les consignes...
  • Votre enfant hésite ou bégaie quand il parle...
  • Si l'enfant hésite ou bégaie quand il parle, cela se manifeste sous quelle(s) forme(s). Veuillez cocher toutes les bonnes réponses.
  • Votre enfant a-t-il de la difficulté à rester sur un sujet (tendance au coq-à-l'âne) ?
  • Votre enfant utilise des mots imprécis (ex. chose, affaire, truc)...
  • Quelles difficultés sont présentes chez votre enfant ? Veuillez cocher toutes les bonnes réponses.
  • Comportement

  • Votre enfant est-il timide ?
  • L’enfant a-t-il tendance à changer souvent de jeu ?
  • L’enfant a-t-il l’occasion de jouer avec d’autres de son âge ?
  • Milieu de garde ou scolaire

  • Quelle situation décrit le mieux celle de votre enfant ?
  • Les prochaines questions concernent la garderie. Si votre enfant ne fréquente pas une garderie et n'y est jamais allé par le passé, vous pouvez ignorer ces questions.

  • Si votre enfant fréquente ou a frequenté une/des garderie(s), veuillez indiquer le nom de la garderie, les langues qui y sont parlées, entre quels âges votre enfant fréquente/a fréquenté cette garderie, et le nombre de jours par semaine que l’enfant va/allait à la garderie.
  • Les prochaines questions concernent l'école. Si votre enfant ne va pas à l'école ou n'est pas d'âge scolaire, vous pouvez ignorer ces questions.

  • Quels sont les résultats académiques approximatifs obtenus lors de la dernière année scolaire dans les matières suivantes ?
  • Commentaires et remarques

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