Date
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Mois
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Jour
Année
Date
Questionnaire santé
Jean Dumont massothérapeute
Informations clients(es)
Prénom et nom
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Numéro de téléphone
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Indicatif régional
Numéro de téléphone
Email
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exemple@exemple.com
Date de naissance
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Profession
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Adresse
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Adresse rue
Adresse rue (2ème ligne)
Ville
État/Région
Code Postal
Signature
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Questionnaire santé
Peau
1
Démangeaisons
Hématomes
Eczéma
Sensibilité aux produits
Psoriasis
Urticaire
Autre
Allergies
2
Cutanée
Alimentaire
Respiratoire
Autre
Infection
3
Sinusite
Fièvre
Rhume
Feu sauvage
Grippe
Pied d'athlète
Furoncle
Autre
Poumon
4
Asthme
Difficulté respiratoire
Emphysème
Pneumonie
Souffle court
Autre
Muscles, Articulations, Os
5
Arthrite
Tendinite
Arthrose
Entorse
Bursite
Rhumatisme
Ostéoporose
Scoliose
Fibromyalgie
Hyperlordose
Hypercyphose
Autre
Coeur
6
Haute pression
Basse pression
Angine
Arythmie
Palpitation
Infarctus
AVC
Autre
Circulation
7
Jambes lourdes
Varicosité
Varices
Phlébite
Oedème
Cellulite
Engourdissement
Hémophile
Autre
Digestion
8
Lente
Reflux gastrique
Ulcère
Hernie
Foie parasseux
Calcul biliaire
Colite
Tumeur
Autre
Élimination
9
Constipation
Diarrhée
Colon irritable
Maladie de Crown
Autre
Rein et vessie
10
Calcul rénal
Insuffisance urinaire
Enflure des mains
Vessie hyperactive
Autre
Hormones
11
Thyroide
Surrénale
Hypoglycémie
Autre
Diabète contrôlé
12
Nourriture
Pilules
Insuline
Autre
Prothèse, Orthèses
13
Dentier
Stimulateur cardiaque
Autre
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14
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