Rapò chak Semenn AJAN ak PÈ yo
Non Konplè
*
Non
Siyati
Nimewo telefon
*
Mete nimewo telefon ke w'ap itilize a pou nou stp
Fonksyon
*
Veuillez sélectionner
Ajan Sante
Pè Edikatè
Depatman
*
Veuillez sélectionner
1- Nòdwès
2- Nòdès
3- Nò
4- Latibonit
5- Sant
6- Lwès
7- Sidès
8- Nip
9- Sid
10- Grandans
Komin ou travay la
Asosyasyon ou afekte a
*
Veuillez sélectionner
1- AFHIAVIH
2- GIPA
3- ASON
4- FEBS
5- APIAVIH
6- MADDACV/PV
7- APVIV
8- ATAMENIP
9- APIAVGA
10- APIAVNE
11- KALMI
12- NPKRK
13- Lòt
14- Okenn
Si se *Lòt* ekri non Asosyasyon ou afekte a
1- Kantite Kliyan nou ta dwe ale chèche pou semèn nan :
*
2- Kantite Kliyan nou rive chèche pou semèn nan :
3- Kantite Kliyan ki pwomèt y'ap tounen nan swen yo:
*
3.1- Ekri non konplè Kliyan, Kòd ak nimewo telefòn ki pwomèt y’ap tounen nan swen yo :
*
Non Konplè
Kòd
Nimewo telefòn
Kliyan 1
Kliyan 2
Kliyan 3
Kliyan
4
Kliyan
5
Kliyan
6
Kliyan
7
Kliyan
8
Kliyan
9
Kliyan
10
4- Kantite Kliyan ki te pwomèt y’ap tounen ou te rekontakte :
5- Konbyen Kliyan ki retounen nan swen :
*
5.1- Ekri non konplè Kliyan an, kòd ST ak Lopital li retounen nan swen an :
*
Non ak Siyati
Kòd
Non Lopital la
Kliyan
1
Kliyan
2
Kliyan
3
Kliyan
4
Kliyan
5
Kliyan
6
Kliyan
7
6- Kantite Kliyan ki refize tounen nan swen pou yon rezon ou yon lòt :
*
7- Kantite Kliyan ki refize tounen nan swen men ki resevwa yon dezyèm vizit :
8- Kantite Kliyan ki chwazi ale nan yon lòt Lopital pou kont yo :
8.1- Ekri non konplè Kliyan an, kòd ST ak lòt Lopital li retounen nan swen pou kont li a :
*
Non ak Siyati
Kòd
Non Lopital la
Kliyan
1
Kliyan
2
Kliyan
3
Kliyan
4
Kliyan
5
Kliyan
6
Kliyan
7
9- Kantite Kliyan ki mouri:
*
9.a- Kantite Kliyan ki mouri ki gen yon sètifika desè :
10- Kantite Kliyan nou paka jwenn yo (Entwouvab yo) :
*
10.a- Kantite Kliyan ki pa la nan moman vizit la men adrès yo kòrèk:
*
10.b- Kantite Kliyan ki pa rete kote yo te rete a ankò nan moman vizit la :
*
10.c-Kantite Kliyan nan moman Vizit lan nou pa jwenn paske yo te bay move adrès :
*
Dat rapò a fèt la:
*
-
Jour
-
Mois
Année
Dat
Soumèt rapò a
Should be Empty: