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  • Déclaration de bonne santé et de consentement éclairé

  • PREAMBULE

    En tant que participant au stage  “Expédition Wim Hof Total Adventure” du 7-10 janvier 2021, encadré par Jean-François Tual, instructeur certifié Wim Hof, je m’engage à suivre toutes ses directives et à mettre en oeuvre les mesures nécessaires à la sécurité et au bien-être de tous les participants, particulièrement pour ce qui est des gestes barrière à la diffusion du coronavirus.


    Je reconnais avoir pris connaissance des deux contre-indications formelles à la pratique de la méthode Wim Hof: 1/ l’épilepsie 2/ la grossesse

    et je m’engage à remplir le questionnaire de santé et la déclaration de consentement éclairé ci-joints.

  • DÉCLARATION DE BONNE SANTE

    L’objectif de ce questionnaire est de porter à ma connaissance les conditions qui, bien que n’étant pas formellement incompatibles avec la méthode Wim Hof (au contraire de l’épilepsie et de la grossesse), pourraient mériter de consulter un professionnel de santé.


    Conscient de mes responsabilités personnelles, je m’engage à me rapprocher de mon médecin traitant, si l’un quelconque des points du questionnaire faisait naître un doute quant à ma capacité à participer au stage dans de bonnes conditions. 


    La décision finale de participer au stage m’incombe personnellement.

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  • 3/ Conclusion*

  • DÉCLARATION DE CONSENTEMENT ECLAIRE ET RESPONSABILITÉ PERSONNELLE 

  • Ma date de naissance
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  • “Par la présente je déclare participer de mon plein gré à l’activité “Expédition Wim Hof Total Adventure” du 7-10 janvier 2021. je déclare avoir été correctement informé(e) des activités auxquelles je serai invité(e) à participer au cours du stage (séances de respiration, baignades en eau froide, randonnées dans le froid notamment) et me considère physiquement et mentalement apte à les suivre dans de bonnes conditions. 

    Je ne tiendrai Jean-François Tual responsable d’aucun dommage corporel ou problème de santé résultant de ma participation au stage. J’assume pleinement, et individuellement, tous les risques inhérents à ma participation aux activités. ”

  • Il ne vous reste plus qu'à signer votre déclaration, avec votre doigt si vous êtes sur mobile, ou la souris si vous êtes sur ordinateur :

  • Clear
  • Fait le:
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  • Votre participation au stage n'est définitive qu'une fois rempli ce formulaire

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