Demande de remboursement de frais de déplacements élus & salariés de la Ligue
NOM - Prénom
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NOM
Prénom
Fonction à la Ligue
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Comité
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ESSONNE
HAUTS DE SEINE
PARIS
SEINE ET MARNE
SEINE ST DENIS
VAL DE MARNE
VAL D'OISE
YVELINES
Téléphone
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Adresse E-mail
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DECLARATION DES FRAIS
Attention - en cas de montant(s) ou de kilomètres avec une partie décimale apposez un "point" à la place de la "virgule"
Frais engagés pour la période du...
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Jour
 -
Mois
Année
Date Picker Icon
Au...
 -
Jour
 -
Mois
Année
Date Picker Icon
Véhicule personnel (0.651€ du Kilomètre)
Rows
Date   Â
Motif
Déplacement de...
à ...
Kms
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Nombre total de Kilomètres parcourus
Montant Total - Déplacements en Véhicule Personnel
Euros
Autres Frais de Transports (Péage - Parking - Métro...) Facture(s) obligatoire(s)
Rows
Date   Â
Description
Montant acquitté
1
2
3
4
5
Frais de repas - Facture(s) obligatoire(s)
Rows
Date   Â
Description
Montant acquitté
1
2
3
4
5
6
7
8
Montant Total - Autres Frais
Euros
Montant Total
Euros
Attestation
*
Je certifie l’exactitude à tous égards de cet état et atteste que ces frais ne peuvent faire l'objet d'un remboursement par une autre voie, sachant que toute erreur ou omission dans ces renseignements peut entraîner le rejet de ma demande.
Merci de déposer vos reçus justifiant les frais engagés :
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Jour
 -
Mois
Année
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