Formulaire d'Auto-Déclaration COVID-19
Pour la santé et la sécurité de notre communauté, une déclaration de maladie est requise. Assurez-vous que les informations que vous donnerez sont exactes et complètes. Veuillez consulter immédiatement un médecin si vous présentez l'un des signes du COVID-19.
Nom
Prénom
Nom de famille
Numéro d'Identification
Département
Avez-vous voyagé à l'étranger en 2020?
Oui
Non
Nom de la ou des zones visité(s)
Pays, Etat, ville
Dates de voyage
Dates d'arrivée et de retour pour chaque zone
Avez-vous été en contact avec des personnes infectées, suspectées ou diagnostiquées avec le COVID-19?
Oui
Non
Votre relation avec les gens et votre dernier contact avec eux
Veuillez indiquer si vous avez éprouvé/subissez les effets suivants
Rows
Oui
Non
Fièvre
1
2
Toux
3
4
Essoufflement
5
6
Douleur persistante dans la poitrine
7
8
Pouvez-vous travailler à domicile?
Oui
Non
Je reconnais que les informations que j'ai fournies sont exactes et complètes.
Date
 -
Mois
 -
Jour
Année
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Signature
Soumission
Should be Empty: