Formulaire de dépistage COVID-19.
Nom
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Prénom
Nom de famille
Numéro de Téléphone
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-
Indicatif régional
Numéro de téléphone
Numéro de la Carte
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Avez-vous l'un des symptômes suivants?:
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Nouvelle toux et persistante
Essoufflement ou difficulté à respirer
Fièvre
Aucun Symptôme
Avez-vous été en contact avec quelqu'un qui présente ces symptômesau cours des 14 derniers jours ?
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Oui
Non
Avez-vous été en contact avec quelqu'un qui a testé positif pour Covid-19?
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Oui
Non
Pas Certain
Avez-vous voyagé à l'étranger au cours des 1 à 2 derniers mois? Où êtes-vous allé?
Raison de la Rencontre:
*
Conseil:
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Résultats du laboratoire par e-mail, rendez-vous téléphonique, entrez dans le bureau, etc.
Représentant du service à la clientèle remplissant ce formulaire:
*
Soumission
Should be Empty: