Formulaire de liberation du médecin pour retourner au travail
À remplir par le médecin
Nom de l'Employé
Prénom
Nom de famille
Nom du Médecin
Prénom
Nom de famille
Date
 -
Mois
 -
Jour
Année
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Numéro de téléphone
Format: (000) 000-0000.
L'employé peut retourner au travail et d'accomplir les tâches essentielles de son emploi
L'employé susmentionné a été libéré par le médecin mentionné ci-dessus pour retourner au service complet (veuillez sélectionner la date ci-dessous) sans aucune restriction.
L'employé ci-dessus a été libéré par le médecin ci-dessus pour retourner au travail (veuillez sélectionner la date suivante): AVEC LES RESTRICTIONS SUIVANTES (veuillez sélectionner la date suivante):
Date de retour au travail
 -
Mois
 -
Jour
Année
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Suivant aux restrictions jusqu'Ã la date
 -
Mois
 -
Jour
Année
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Restrictions
Rows
Cochez les cases applicables
Kg
Levage (poids maximum en Kg)
1
Levage Répétitif
2
Porter
3
Pousser/tirer
4
Pincement / préhension
5
Extension
6
Restrictions de Mouvement Répétitif
7
Limitations
Rows
Cochez les cases applicables
heures par jour
Marcher aux pieds*
8
Debout*
9
Asseoir*
10
Ramper*
11
S'agenouiller*
12
S'accroupir*
13
Monter*
14
Ces limitations / restrictions sont
Permanent
Temporairement
Signature du Médecin
Soumission
Should be Empty: