Formulaire d'Admission Respiratoire pour le Massage
Pour toute notre sécurité, veuillez remplir ce formulaire 24 heures avant chaque massage (jusqu'à nouvel ordre). Assurez-vous que les informations que vous donnerez sont exactes et complètes. Veuillez consulter immédiatement un médecin si vous présentez l'un des signes sévères du COVID-19.
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exemple@exemple.com
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Indicatif régional
Numéro de téléphone
Au cours des 14 derniers jours, j'ai expérimenté ...
Rows
Oui
Non
Fièvre 101 ° F +
1
2
Courbatures ou douleurs inexpliquées
3
4
Tousser
5
6
Maux de gorge
7
8
Essoufflement
9
10
Frissons avec ou sans courbatures
11
12
Perte récente de l'odorat ou du goût
13
14
Plaies inexpliquées sur la plante des pieds
15
16
Fatigue inhabituelle
17
18
Nez qui coule non allergique
19
20
Signature
Soumission
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