• Questionnaire Covid-19 (CoronaVirus)

  • Pour éviter la propagation du COVID-19 et réduire le risque potentiel d'exposition, nous menons un simple questionnaire de dépistage. Votre participation est importante pour nous aider à prendre des mesures de précaution pour vous protéger, vous et tout le monde dans ce bâtiment. Merci pour votre temps.

  • Date
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  •  -
  • 1. Êtes-vous revenu de l'un des pays répertoriés sur le site Web du Coronavirus au cours des 30 derniers jours? https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/travelers/after-travel-precautions.html*
  • 2. Avez-vous été en contact étroit avec une personne qui a voyagé au cours des 30 derniers jours dans l'un des pays répertoriés sur le site Web du CDC? https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/travelers/after-travel-precautions.html*
  • 3. Avez-vous eu des contacts étroits ou pris en charge une personne diagnostiquée avec le COVID-19 au cours des 30 derniers jours?*
  • 4. Avez-vous ressenti des symptômes de rhume ou de grippe au cours des 30 derniers jours (y compris fièvre, toux, mal de gorge, maladie respiratoire, difficulté à respirer)?*
  • 5. En cochant OUI ci-dessous, je consens à ce que ma température soit prise et je comprends que si ma température est supérieure à 99 °, je devrai reporter mon rendez-vous. Je comprends que si je coche NON pour accepter que mon rendez-vous soit annulé*

  • Pour la sécurité de tous, si vous avez répondu «oui» à l'une des questions (sauf #5), vous serez contacté pour reporter votre rendez-vous. Merci pour votre compréhension.

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