ÉVALUATION PSYCHIATRIQUE
Nom du Patient:
Date:
Référence:
Accompagné par:
RECLAMATION PRINCIPALE:
SYMPTÔMES
Sommeil:
Intérêts:
Accusation:
Energie:
Se concentrer
Appétit:
Idées Suicidaires:
Idée Homicide:
Humeur (intervalle0-10):
COMPORTEMENTS
Antécédents du patient de...
Mensonge
Vol
Agression Physique
Réglage du Feu
Absentéisme
Forcé Sexuel
Cruauté - Animaux
Fuir
Oppositionnel / Défiant
Médicaments
Détails des comportements sélectionnés:
Les Facteurs de Stress:
HISTORIQUE DE RECLAMATION PRINCIPALE:
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX
Allergies:
Médicaments:
Antécédents Médicaux:
Antécédents Chirurgicaux:
Traumatisme Crânien/Perte de Conscience:
ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX
Père:
Mère:
Grand-père/Grand-mère Paternel:
Grand-père/Grand-mère Maternel:
Oncles/Tantes Maternelles:
Tantes/Oncles Paternels:
ANTÉCÉDENTS SOCIAUX
Résumé social:
Problèmes avec l'un des éléments suivants:
Grossesse/Travail/Accouchement
Retards de développement
École
Travail
Copains
Fumeur
ETOH
Médicaments
Abus physique/sexuel
Gangs
Légal
Détails des problèmes sélectionnés:
DES SOUCIS:
VŒUX
PAIRS:
Intérêts
Objectif à long terme:
Orientation sexuelle:
Hétérosexuel
Homosexuel
Bisexuel
Indécis
Sexuellement actif:
Examen de l'Etat Mental
Affect
Humeur:
Parole:
Pensée
Mémoire
Jugement
Perspicacité
Intelligence:
Abstraction:
DIAGNOSTIC:
PRONOSTIC:
RECOMMENDATIONS
Soumission
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