Formulaire de Consentement au Vaccin
Information du Patient
Nom
Prénom
Nom de famille
Date
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Nom du Parent/Tuteur
Prénom
Nom de famille
Numéro de Téléphone
-
Indicatif régional
Numéro de téléphone
Antécédents de Santé des Elèves
Antécédents des vaccins
*
Oui
Non
Si Oui, Veuillez Expliquer
Avez-vous des allergies?
1
2
Avez-vous déjà réagi à un vaccin?
3
4
Avez-vous des antécédents d'évanouissements ou de convulsions?
5
6
Avez-vous un problème de santé grave?
7
8
Consentement à la Vaccination
*
Oui, veuillez vacciner
Non, je ne veux pas vacciner
Non, j'ai déjà reçu tous les vaccins nécessaires
Quels vaccins aviez-vous?
Vous voulez rajouter quelque chose;
Signature
*
Soumission
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