Formulaire d'Evaluation Infirmière
Information du Patient
Nom
Prénom
Deuxième prénom
Nom de famille
Âge
Date de Naissance
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Sexe
Numéro de Téléphone
-
Indicatif régional
Numéro de téléphone
Email
exemple@exemple.com
Adresse
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Situation Matrimonial
Please Select
Célibataire
Marié(e)
Divorcé(e)
Veuf(ve)
Profession
Résultats Educatif
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Données médicales
Réclamation Principale
Diagnostic Médical
Signes vitaux
Température (C)
TA (mmHg)
Fréquence du battement (bpm)
Fréquence respiratoire (bpm)
Signes vitaux
Taille (pi)
Poids (kg)
Allergies
Nourriture
Environnemental
Médicament
Aucune allergie connue
Médicaments courants (tous les médicaments, y compris les suppléments)
Problèmes/Conditions Médicales
Antécédents Médicaux Passés
Hospitalisation précédente (indiquez la raison et le traitement)
Antécédents des Maladies Familiales
Asthme
Maladie Cardiovasculaire
Diabète Mellitus
Hypertension
Tuberculose
Other
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Suivant
Examen des Systèmes
1
Normal
Pas Normal
Remarques
Sensitif (yeux, oreilles, nez, gorge)
2
3
Musculosquelettique (Mobilité)
4
5
Tégumentaire (Eruptions Cutanées, Irritation, Pâleur)
6
7
Neurovasculaire (Peinture, Convulsions, Sensation)
8
9
Circulatoire (Peau, Œdème)
10
11
Respiratoire (Essoufflement)
12
13
Dentaire (Prothèses dentaires)
14
15
Psychosocial (Hallucinations, délires)
16
17
Nutrition (Régime, changement de poids, déglutition)
18
19
Elimination (Constipation, incontinence)
20
21
Nom de l'Infirmier(ière) Autorisé(e)
Prénom
Nom de famille
Date de Signature
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Signature de l'Infirmier(ière) Autorisé(e)
Soumission
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