Chad M. Gardner, DDS
Formulaire de Pré-dépistage COVID-19
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exemple@exemple.com
Ces questions doivent recevoir une réponse honnête sous peine de justice. Une réponse OUI ne vous exclut pas du traitement. Veuillez répondre OUI ou NON à chacune des questions suivantes:
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Rows
OUI
NON
Avez-vous de la fièvre ou une température supérieure à la normale?
1
2
Avez-vous éprouvé un essoufflement ou des difficultés à respirer?
3
4
Avez-vous une toux sèche?
5
6
Avez-vous le nez qui coule?
7
8
Avez-vous récemment perdu ou eu une diminution de votre odorat?
9
10
Avez-vous de maux de gorge?
11
12
Avez-vous été en contact avec quelqu'un qui a été testé positif au COVID-19?
13
14
Avez-vous testé COVID-19?
15
16
Avez-vous été testé COVID-19 et attendez les résultats?
17
18
Avez-vous voyagé en dehors des États-Unis par avion ou par bateau de croisière au cours des 14 derniers jours?
19
20
Avez-vous voyagé aux États-Unis, en avion, en bus ou en train au cours des 14 derniers jours?
21
22
Avez-vous un système immunitaire affaibli?
23
24
Suivez-vous actuellement un traitement contre le cancer, comme une chimiothérapie ou une radiothérapie?
25
26
Prenez-vous des stéroïdes pour toutes les conditions? Des exemples de stéroïdes courants sont la cortisone, la prednisone, la méthylprednisone. Contactez votre médecin ou notre bureau en cas de doute. Aussi, répondez OUI en cas de doute.
27
28
Souffrez-vous d'une maladie auto-immune telle que le lupus, la polyarthrite rhumatoïde, la sclérose en plaques ou le psoriasis?
29
30
Avez-vous le diabète?
31
32
Si oui, devez-vous vous injecter de l'insuline?
33
34
Souffrez-vous d'asthme ou de MPOC?
35
36
Expliquez les réponses OUI dans la case ci-dessous:
Signature: En saisissant votre nom dans la case ci-dessous, vous reconnaissez que les réponses que vous avez fournies sont vraies et exactes au meilleur de vos connaissances:
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Soumission d'enquête
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