Formulaire de Consentement Eclairé pour la Chirurgie

Formulaire de Consentement Eclairé pour la Chirurgie
Date*
MoisJourAnnée
Date
Nom du Patient
PrénomDeuxième prénomNom de famille
Date de Naissance*
MoisJourAnnée
Date
Age
Sexe
MasculinFéminin
J'autorise par la présente le médecin / chirurgien nommé ci-dessous, ainsi que les assistants et associés qu'il / elle peut désigner pour me pratiquer l'intervention chirurgicale indiquée ci-dessous:
Nom
PrénomDeuxième prénomNom de familleSuffixe
Procédure
Opération Nécessaire Imprévue
J'ai été informé et on m'a expliqué que des conditions imprévues peuvent survenir lorsqu'il pourrait y avoir un besoin d'une intervention chirurgicale immédiate ou d'une intervention qui ne fait pas partie de ce consentement éclairé. Dans un tel cas, j'autorise le chirurgien susmentionné à effectuer toute opération immédiate jugée nécessaire.
J'ai été orienté de ce qui suit pour cette procédure (tout doit être coché):
La procédure à réaliser et sa nature, le résultat attendu et le risque encouru, y compris les possibilités de complications dans ladite procédure.Le risque lié au fait d'ignorer ou de ne pas suivre ladite procédure.Autres méthodes alternatives que ladite procédure.
Dans le cadre des prémisses ci-dessus, j'affirme avoir compris les informations énoncées et en toute connaissance de cause et consentement que j'accepte les risques que comporte cette procédure.

Je comprends la nécessité de l'utilisation de l'anesthésie, ses variations et ses effets m'ont été expliqués et j'accepte par la présente l'utilisation de ladite anesthésie.
Nom du Tuteur Légal/Parent (si le patient a moins de 18 ans)
PrénomDeuxième prénom Nom de famille
Relation avec le Patient
Date de Signature
MoisJourAnnée
Date
Signature de la personne donnant son consentement
Clear
Le patient a-t-il besoin que quelqu'un signe pour lui/elle?
Oui
Nom du Représentant
PrénomDeuxième prénomNom de famille
Relation avec le Patient
Date de Signature
MonthDayYear
Date
Signature du Représentant
Clear
Un témoin est-il nécessaire?
Oui
Nom du Témoin
PrénomDeuxième prénom Nom de famille Suffixe
Signature
Clear
Date de Signature
MonthDayYear
Date
Médecin*
J'ai fourni des explications concernant la procédure à suivre et l'opportunité pour le patient, les représentants, le tuteur, et / ou des témoins pour poser ses questions relatives à ladite procédure et à toutes auxquelles ont été répondus au meilleur de ma connaissance et à la satisfaction et au consentement du patient.
Nom du Médecin
PrénomDeuxième prénomNom de familleSuffixe
Signature
Clear
Date de Signature
MoisJourAnnée
Date
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