• Formulaire de Consentement Eclairé pour la Chirurgie

    Formulaire de Consentement Eclairé pour la Chirurgie
  • Date*
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    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Date de Naissance*
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    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Sexe

  • J'autorise par la présente le médecin / chirurgien nommé ci-dessous, ainsi que les assistants et associés qu'il / elle peut désigner pour me pratiquer l'intervention chirurgicale indiquée ci-dessous:

  • J'ai été orienté de ce qui suit pour cette procédure (tout doit être coché):

  • Dans le cadre des prémisses ci-dessus, j'affirme avoir compris les informations énoncées et en toute connaissance de cause et consentement que j'accepte les risques que comporte cette procédure.

    Je comprends la nécessité de l'utilisation de l'anesthésie, ses variations et ses effets m'ont été expliqués et j'accepte par la présente l'utilisation de ladite anesthésie.

     

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