• Consentement Médical et Indemnisation

  • Veuillez remplir un Formulaire de Consentement Médical et d'Indemnisation par Membre de l'Equipe voyageant à Gymnaestrada.

  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: 0000 000 000.
  • Date de Naissance*
     - -
  • Quel est votre sexe?*

  • (Parent/Tuteur - si moins de 18 ans) autorise par la présente le Team Manager, ou son représentant désigné, à demander une aide médicale en cas d'accident, de blessure ou de maladie. L'aide médicale générale, y compris le transport, sera à la discrétion du gestionnaire ou du représentant désigné.

    En plus:

    Une autorisation spécifique, sur avis médical approprié, est donnée pour ce qui suit:

  • Anesthesia Générale:*
  • Transfusion Sanguine:*
  • Blessure traumatique nécessitant une intervention chirurgicale immédiate:*

  • (Note générale: les parents / tuteurs seront contactés, si possible, avant toute attention médicale.)

  • Vous Opposez-vous aux Transfusions Sanguines*
  • Prenez-vous régulièrement des médicaments?*
  • Avez-vous été vacciné contre?
  • As-tu déjà eu?
  • Avez-vous déjà eu une commotion cérébrale?*
  • Date
     - -
  • Avez-vous déjà eu une blessure à la tête / au cou / à la colonne vertébrale?*
  • Avez-vous eu une Fracture / Luxation au cours des 3 dernières années?*
  • Portez-vous des lunettes?*
  • Portez-vous des lentilles de contact?*
  • Quel type de contacts utilisez-vous?
  • Souffrez-vous d'asthme?*
  • Prenez-vous déjà des médicaments pour l'asthme?*
  • Apportez-vous vos médicaments à l'entraînement / à la compétition?*
  • Êtes-vous allergique à?
  • Êtes-vous allergique à types d'aliments quelconques?*
  • Avez-vous des allergies médicamenteuses?*

  • Informations sur l'Assurance Maladie

    Veuillez compléter le cas échéant
  • Avez-vous une Couverture Ambulance?*
  • Avez-vous une Assurance Maladie Privée?*
  • Type d'Assurance
  • Assurance Supplémentaire pour la Physiothérapie?
  • Couverture pour l'étranger?

  • Détails des Contacts d'Urgence

    Team Members are requested to list at least 1 emergency contact
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