Formulaire de Consentement Médical et d'Indemnisation

Veuillez remplir un Formulaire de Consentement Médical et d'Indemnisation par Membre de l'Equipe voyageant à Gymnaestrada.

Nom Complet*

PrénomNom de famille

Club*

Numéro de Téléphone*

Mobile *

E-mail*

exemple@exemple.com

Date de Naissance*

JourMoisAnnée

Quel est votre sexe?*

MasculinFéminin

Je,*

Nom

(Parent/Tuteur - si moins de 18 ans) autorise par la présente le Team Manager, ou son représentant désigné, à demander une aide médicale en cas d'accident, de blessure ou de maladie. L'aide médicale générale, y compris le transport, sera à la discrétion du gestionnaire ou du représentant désigné.

En plus:

Une autorisation spécifique, sur avis médical approprié, est donnée pour ce qui suit:

Anesthesia Générale:*

OuiNon

Transfusion Sanguine:*

OuiNon

Blessure traumatique nécessitant une intervention chirurgicale immédiate:*

ouiNon

(Note générale: les parents / tuteurs seront contactés, si possible, avant toute attention médicale.)

Groupe Sanguin*

Vous Opposez-vous aux Transfusions Sanguines*

OuiNon

Prenez-vous régulièrement des médicaments?*

OuiNon

Si Oui, veuillez énumérer

Avez-vous été vacciné contre?

Hépatite AHépatite ABTétanos

As-tu déjà eu?

Avez-vous déjà eu une commotion cérébrale?*

YesNo

Nombre de fois

Date

JourMoisAnnée

Avez-vous déjà eu une blessure à la tête / au cou / à la colonne vertébrale?*

YesNo

Si Oui

Avez-vous eu une Fracture / Luxation au cours des 3 dernières années?*

OuiNon

Si Oui

Portez-vous des lunettes?*

OuiNon

Portez-vous des lentilles de contact?*

OuiNon

Quel type de contacts utilisez-vous?

DurDoux

Souffrez-vous d'asthme?*

OuiNon

Prenez-vous déjà des médicaments pour l'asthme?*

OuiNon

Si Oui

Apportez-vous vos médicaments à l'entraînement / à la compétition?*

OuiNon

Êtes-vous allergique à?

BandeGlace

Êtes-vous allergique à types d'aliments quelconques?*

OuiNon

Si oui, veuillez énumérer

Avez-vous des allergies médicamenteuses?*

OuiNon

Si oui, veuillez énumérer

Numéro d'Assurance-maladie*

Avez-vous une Couverture Ambulance?*

OuiNon

Avez-vous une Assurance Maladie Privée?*

OuiNon

Nom du Caisse

Type d'Assurance

BaseIntermédiaireSupérieur

Numéro de Membre

Assurance Supplémentaire pour la Physiothérapie?

OuiNon

Couverture pour l'étranger?

OuiNon

Personne de contact 1*

Numéro de Contact*

Relation*

Personne de contact 2

Numéro de Contact

Relation

J'Accepte*

J'ai lu, compris, reconnu et confirmé que les informations sont véridiques et correctes.

Nom Complet*

PrénomNom de famille

Consentement Médical et Indemnisation

Informations sur l'Assurance Maladie

Détails des Contacts d'Urgence