Information du Patient
Nouveau patient
Nom
Numéro de Contact
-
Indicatif régional
Numéro de téléphone
Patient Contacté pour organiser un Rendez-vous et/ou une Evaluation?
Oui
Non
Résultat du contact
Message laissé
Évaluation Programmée (Voir ci-dessous)
Va rappeler
Other
Évaluation initiale Programmée le:
/
Mois
/
Jour
Année
Date Picker Icon
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
:
Heure
00
10
20
30
40
50
Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Soumission
Vider le formulaire
Patient Récurrent
Rendez-vous Récurrents Programmée le:
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche
Nom
Prénom
Nom de famille
Nom des Parents
Prénom
Nom de famille
Date de naissance
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Mois
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jour
Please select a year
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Année
Numéro de Contact
-
Indicatif régional
Numéro de téléphone
Adresse
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Diagnostics Primaires
Non spécifié-inconnu pour le moment
140 Néoplasme malin de la lèvre
141 Néoplasme malin de la langue
143 Tumeur maligne de la gencive
144 Néoplasme malin du plancher buccal
145 Tumeur maligne d'autres parties non précisées de la bouche
145,0 muqueuse de la joue
145.1 Vestibule de la bouche
145.2 Palais dur
145,3 Palais mou
145,4 Luette
145,5 Bouche, sans précision
145,6 Zone rétromolaire
145.8 Autres parties de la bouche spécifiées
145,9 Bouche, sans précision
146 Néoplasme malin de l'oropharynx
147 Néoplasme malin du nasopharynx
148 Tumeur maligne de l'hypopharynx
149 Tumeur maligne d'autres sites mal définis dans la lèvre, la cavité buccale et le pharynx
150 Néoplasme malin de l'œsophage
150,3 Tiers supérieur de l'œsophage
150,4 Tiers moyen de l'œsophage
150,5 Tiers inférieur de l'œsophage
191 Néoplasme malin du cerveau
191,0 Cerveau, sauf les lobes et ventricules
191.1 Lobe frontal
191.2 Lobe temporal
191,3 Lobe pariétal
191,4 Lobe occipital
191,5 ventricules
191,6 Cervelet NOS
191,7 Tronc cérébral
191.8 Autres parties du cerveau
191,9 Cerveau, sans précision
195 Néoplasme malin d'autres sites mal définis
195,0 Tête, visage et cou
196 Tumeur maligne secondaire et non spécifiée des ganglions lymphatiques
196,0 Ganglions lymphatiques de la tête, du visage et du cou
197 Néoplasme malin secondaire des systèmes respiratoire et digestif
198 Néoplasme malin secondaire d'autres sites spécifiés
198,3 Cerveau et moelle épinière
198.4 Autres parties du système nerveux
Méninges (cérébrales) (rachidiennes)
210 Néoplasme bénin de la lèvre, de la cavité buccale et du pharynx
210,0 Lèvre
210.1 Langue
210.2 Glandes salivaires majeures
210.3 Plancher de la bouche
210.4 Autres parties non précisées de la bouche
Bouche (dure) (douce)
Muqueuse buccale
Gomme (supérieure) (inférieure)
Cavité buccale NOS
210.6 Autres parties de l'oropharynx
210,7 Nasopharynx
210,8 Hypopharynx
210,9 Pharynx, non spécifié
212 Néoplasme bénin des organes respiratoires et intrathoraciques
212,0 Cavités nasales, oreille moyenne et sinus accessoires
212.1 Larynx
212.2 Trachée
213 Néoplasme bénin de l'os et du cartilage articulaire
213.0 Os du crâne et du visage
213.1 Os de la mâchoire inférieure
225 Néoplasme bénin du cerveau et d'autres parties du système nerveux
225,0 Cerveau
225.1 Nerfs crâniens
225.2 Méninges cérébrales
237 Néoplasme des glandes endocrines et du système nerveux
237.3 Néoplasme des paraganglions
237,5 Cerveau et moelle épinière
237.6 Méninges
237,7 Neurofibromatose
237.72 Neurofibromatose, type 2 [neurofibromatose acoustique]
239 Néoplasmes de nature non spécifiée
239,6 Cerveau
279 Troubles impliquant le mécanisme immunitaire
279.4 Maladie auto-immune, non classée ailleurs
290 démences
290,0 Démence sénile, sans complication
Exclut: troubles de la mémoire légers, n'équivalent pas à la démence, associés à une maladie cérébrale sénile (310,89)
290.1 Démence présénile Syndrome cérébral avec maladie cérébrale présénile
290.4 Démence vasculaire
Démence ou psychose multi-infarctus
athérosclérose cérébrale (437,0)
290.8 Autres états psychotiques séniles spécifiés Psychose presbyophrénique
294.2 Démence, sans précision
294.20 Démence, sans précision, sans trouble du comportement
Démence NOS
294.21 Démence, sans précision, avec troubles du comportement, agressif, comportement, comportement combatif, comportement violent
299,0 Trouble autistique
299.1 Psychose désintégrante de l'enfance
299.8 Autres troubles envahissants du développement spécifiés
299,9 Trouble envahissant du développement non spécifié
300 Troubles anxieux, dissociatifs et somatoformes
300.1 Troubles dissociatifs, de conversion et factices
300.11 Trouble de la conversion
307,0 Trouble de la fluidité de l'adulte
307.9 Autres symptômes ou syndromes spéciaux non précisés, non classés ailleurs
310.81 Effet pseudobulbaire
310.89 Autres troubles mentaux non psychotiques spécifiés consécutifs à des lésions cérébrales organiques
313 Perturbation des émotions propres à l'enfance et à l'adolescence
313.2 Trouble de sensibilité, de timidité et de retrait social
313.23 Mutisme sélectif
314 Syndrome hyperkinétique de l'enfance
314.0 Trouble du déficit de l'attention
314,00 Sans mention d'hyperactivité
314.01 Avec hyperactivité
314.1 Hyperkinésie avec retard de développement
315.0 Trouble spécifique de la lecture
315,00 Trouble de la lecture, sans précision
315.01 Alexia
315.02 Dyslexie développementale
315.09 Autres difficultés d'orthographe spécifiques
315.1 Trouble mathématique
Dyscalculie
315.2 Autres difficultés d'apprentissage spécifiques
315.3 Trouble du développement de la parole ou du langage
315.31 Trouble du langage expressif
315.32 Trouble mixte du langage réceptif-expressif
Trouble du traitement auditif central
315.34 Retard du développement de la parole et du langage dû à une perte auditive
315.35 Trouble de la fluidité de l'enfant
315.39 Autre
Trouble de l'articulation du développement Dyslalie Trouble phonologique
315.4 Trouble de la coordination du développement
315,5 Trouble mixte du développement
315.8 Autres retards spécifiques de développement
315.9 Retard de développement non spécifié
317
Diagnostics Primaires
Non spécifié-inconnu pour le moment
140 Néoplasme malin de la lèvre
141 Néoplasme malin de la langue
143 Tumeur maligne de la gencive
144 Néoplasme malin du plancher buccal
145 Tumeur maligne d'autres parties non précisées de la bouche
145,0 muqueuse de la joue
145.1 Vestibule de la bouche
145.2 Palais dur
145,3 Palais mou
145,4 Luette
145,5 Bouche, sans précision
145,6 Zone rétromolaire
145.8 Autres parties de la bouche spécifiées
145,9 Bouche, sans précision
146 Néoplasme malin de l'oropharynx
147 Néoplasme malin du nasopharynx
148 Tumeur maligne de l'hypopharynx
149 Tumeur maligne d'autres sites mal définis dans la lèvre, la cavité buccale et le pharynx
150 Néoplasme malin de l'œsophage
150,3 Tiers supérieur de l'œsophage
150,4 Tiers moyen de l'œsophage
150,5 Tiers inférieur de l'œsophage
191 Néoplasme malin du cerveau
191,0 Cerveau, sauf les lobes et ventricules
191.1 Lobe frontal
191.2 Lobe temporal
191,3 Lobe pariétal
191,4 Lobe occipital
191,5 ventricules
191,6 Cervelet NOS
191,7 Tronc cérébral
191.8 Autres parties du cerveau
191,9 Cerveau, sans précision
195 Néoplasme malin d'autres sites mal définis
195,0 Tête, visage et cou
196 Tumeur maligne secondaire et non spécifiée des ganglions lymphatiques
196,0 Ganglions lymphatiques de la tête, du visage et du cou
197 Néoplasme malin secondaire des systèmes respiratoire et digestif
198 Néoplasme malin secondaire d'autres sites spécifiés
198,3 Cerveau et moelle épinière
198.4 Autres parties du système nerveux
Méninges (cérébrales) (rachidiennes)
210 Néoplasme bénin de la lèvre, de la cavité buccale et du pharynx
210,0 Lèvre
210.1 Langue
210.2 Glandes salivaires majeures
210.3 Plancher de la bouche
210.4 Autres parties non précisées de la bouche
Bouche (dure) (douce)
Muqueuse buccale
Gomme (supérieure) (inférieure)
Cavité buccale NOS
210.6 Autres parties de l'oropharynx
210,7 Nasopharynx
210,8 Hypopharynx
210,9 Pharynx, non spécifié
212 Néoplasme bénin des organes respiratoires et intrathoraciques
212,0 Cavités nasales, oreille moyenne et sinus accessoires
212.1 Larynx
212.2 Trachée
213 Néoplasme bénin de l'os et du cartilage articulaire
213.0 Os du crâne et du visage
213.1 Os de la mâchoire inférieure
225 Néoplasme bénin du cerveau et d'autres parties du système nerveux
225,0 Cerveau
225.1 Nerfs crâniens
225.2 Méninges cérébrales
237 Néoplasme des glandes endocrines et du système nerveux
237.3 Néoplasme des paraganglions
237,5 Cerveau et moelle épinière
237.6 Méninges
237,7 Neurofibromatose
237.72 Neurofibromatose, type 2 [neurofibromatose acoustique]
239 Néoplasmes de nature non spécifiée
239,6 Cerveau
279 Troubles impliquant le mécanisme immunitaire
279.4 Maladie auto-immune, non classée ailleurs
290 démences
290,0 Démence sénile, sans complication
Exclut: troubles de la mémoire légers, n'équivalent pas à la démence, associés à une maladie cérébrale sénile (310,89)
290.1 Démence présénile Syndrome cérébral avec maladie cérébrale présénile
290.4 Démence vasculaire
Démence ou psychose multi-infarctus
athérosclérose cérébrale (437,0)
290.8 Autres états psychotiques séniles spécifiés Psychose presbyophrénique
294.2 Démence, sans précision
294.20 Démence, sans précision, sans trouble du comportement
Démence NOS
294.21 Démence, sans précision, avec troubles du comportement, agressif, comportement, comportement combatif, comportement violent
299,0 Trouble autistique
299.1 Psychose désintégrante de l'enfance
299.8 Autres troubles envahissants du développement spécifiés
299,9 Trouble envahissant du développement non spécifié
300 Troubles anxieux, dissociatifs et somatoformes
300.1 Troubles dissociatifs, de conversion et factices
300.11 Trouble de la conversion
307,0 Trouble de la fluidité de l'adulte
307.9 Autres symptômes ou syndromes spéciaux non précisés, non classés ailleurs
310.81 Effet pseudobulbaire
310.89 Autres troubles mentaux non psychotiques spécifiés consécutifs à des lésions cérébrales organiques
313 Perturbation des émotions propres à l'enfance et à l'adolescence
313.2 Trouble de sensibilité, de timidité et de retrait social
313.23 Mutisme sélectif
314 Syndrome hyperkinétique de l'enfance
314.0 Trouble du déficit de l'attention
314,00 Sans mention d'hyperactivité
314.01 Avec hyperactivité
314.1 Hyperkinésie avec retard de développement
315.0 Trouble spécifique de la lecture
315,00 Trouble de la lecture, sans précision
315.01 Alexia
315.02 Dyslexie développementale
315.09 Autres difficultés d'orthographe spécifiques
315.1 Trouble mathématique
Dyscalculie
315.2 Autres difficultés d'apprentissage spécifiques
315.3 Trouble du développement de la parole ou du langage
315.31 Trouble du langage expressif
315.32 Trouble mixte du langage réceptif-expressif
Trouble du traitement auditif central
315.34 Retard du développement de la parole et du langage dû à une perte auditive
315.35 Trouble de la fluidité de l'enfant
315.39 Autre
Trouble de l'articulation du développement Dyslalie Trouble phonologique
315.4 Trouble de la coordination du développement
315,5 Trouble mixte du développement
315.8 Autres retards spécifiques de développement
315.9 Retard de développement non spécifié
317
Diagnostics de Traitement
299.00 Autisme (autisme infantile, syndrome de Kanner)
315.31 Trouble du langage expressif (aphasie développementale, surdité des mots)
315.32 Trouble mixte du langage réceptif / expressif (trouble du traitement auditif central)
315.39 Trouble phonologique (anciennement Trouble de l'articulation développementale, dyslalie)
784.69 Apraxie de la parole
307.0 Bégaiement
313.23 Mutisme sélectif
315.01 Alexia (Manque de capacité à comprendre la langue écrite; manifestation de l'aphasie)
315.34 Retard du développement de la parole et du langage dû à une perte auditive
315,4 Dyspraxie
315,9 Retard de développement non spécifié (trouble du développement aucun autre symptôme, trouble d'apprentissage aucun autre symptôme)
389,9 Perte auditive, sans précision (surdité, aucun autre symptôme)
478.30 Paralysie des cordes vocales (laryngoplégie, paralysie de la glotte)
478.5 Autres maladies des cordes vocales (abcès, cellulite, granulome, leucoplasie, chordite, ganglions du chanteur)
524,9 Anomalies dentofaciales, y compris la malocclusion
749.10 Fente labiale (Harelip, fissure congénitale de la lèvre)
749.20 Fente labiale avec fente palatine
750.10 Autres anomalies de la langue (y compris la déglutition)
758.0 Syndrome de Down (mongolisme)
758.89 Syndrome de Joubert
784.3 Aphasie (incapacité à communiquer par la parole, l'écrit ou la langue des signes)
784.41 Aphonie (perte de voix)
784.49 Dysphonie, enrouement, hypernasal, hyponasal, changement de voix
784.59 Dysarthrie, dysphasie, troubles de l'élocution
Codes CPT -
Traitement des troubles de la parole, du langage, de la voix, de la communication et / ou du traitement auditif, individu 92507
Développement des compétences cognitives pour améliorer l'attention, la mémoire, la résolution de problèmes, le contact direct avec le patient par le fournisseur; toutes les 15 minutes 97532
Techniques d'intégration sensorielle pour améliorer le traitement sensoriel et promouvoir des réponses adaptatives aux demandes environnementales; chaque 15 minutes 97533
Évaluation de la fluidité de la parole (p. Ex., Bégaiement, encombrement) 92521
Évaluation de la production du son de la parole (p. Ex., Articulation, processus phonologique, apraxie, dysarthrie); 92522
Évaluation de la production du son de la parole (p. Ex., Articulation, processus phonologique, apraxie, dysarthrie) avec évaluation de la compréhension et de l'expression du langage (p. Ex., Langage réceptif et expressif) 92523
Analyse comportementale et qualitative de la voix et de la résonance 92524
Évaluation de l'état de la rééducation auditive, première heure 92626 chaque 15 minutes supplémentaires 92627
Rééducation auditive; surdité pré-linguale 92630
Rééducation auditive; surdité post-linguale 92633
Évaluation de l'aphasie avec interprétation et rapport, par heure 96105
Dépistage du développement, avec interprétation et rapport, selon le formulaire d'instrument normalisé 96110
Tests de développement, (comprend l'évaluation du fonctionnement moteur, langagier, social, adaptatif et / ou cognitif par des instruments de développement standardisés) avec interprétation et rapport 96111
Tests de performance cognitive normalisés (p. Ex., Ross Information Processing
Évaluation) par heure de temps d'un professionnel de la santé qualifié, à la fois du temps en face à face pour administrer des tests au patient et du temps pour interpréter ces résultats de test
Traitement du dysfonctionnement de la déglutition et / ou de la fonction buccale pour l'alimentation 92526
Évaluation de la fonction de déglutition orale et pharyngée 92610
Évaluation fluoroscopique de mouvement de la fonction de déglutition par ciné ou enregistrement vidéo 92611
Codes CPT -
Traitement des troubles de la parole, du langage, de la voix, de la communication et / ou du traitement auditif, individu 92507
Développement des compétences cognitives pour améliorer l'attention, la mémoire, la résolution de problèmes, le contact direct avec le patient par le fournisseur; toutes les 15 minutes 97532
Techniques d'intégration sensorielle pour améliorer le traitement sensoriel et promouvoir des réponses adaptatives aux demandes environnementales; chaque 15 minutes 97533
Évaluation de la fluidité de la parole (p. Ex., Bégaiement, encombrement) 92521
Évaluation de la production du son de la parole (p. Ex., Articulation, processus phonologique, apraxie, dysarthrie); 92522
Évaluation de la production du son de la parole (p. Ex., Articulation, processus phonologique, apraxie, dysarthrie) avec évaluation de la compréhension et de l'expression du langage (p. Ex., Langage réceptif et expressif) 92523
Analyse comportementale et qualitative de la voix et de la résonance 92524
Évaluation de l'état de la rééducation auditive, première heure 92626 chaque 15 minutes supplémentaires 92627
Rééducation auditive; surdité pré-linguale 92630
Rééducation auditive; surdité post-linguale 92633
Évaluation de l'aphasie avec interprétation et rapport, par heure 96105
Dépistage du développement, avec interprétation et rapport, selon le formulaire d'instrument normalisé 96110
Tests de développement, (comprend l'évaluation du fonctionnement moteur, langagier, social, adaptatif et / ou cognitif par des instruments de développement standardisés) avec interprétation et rapport 96111
Tests de performance cognitive normalisés (p. Ex., Ross Information Processing
Évaluation) par heure de temps d'un professionnel de la santé qualifié, à la fois du temps en face à face pour administrer des tests au patient et du temps pour interpréter ces résultats de test
Traitement du dysfonctionnement de la déglutition et / ou de la fonction buccale pour l'alimentation 92526
Évaluation de la fonction de déglutition orale et pharyngée 92610
Évaluation fluoroscopique de mouvement de la fonction de déglutition par ciné ou enregistrement vidéo 92611
Buts/Objectifs:
Nombre de Sessions par Semaine
Vous prenez des médicaments, actuellement?
Oui
Non
Si oui, veuillez l'énumérer ici
Soumission
Vider le formulaire
Should be Empty: