À compter du 1er Juin 2020
Veuillez remplir et soumettre ce formulaire le matin de CHAQUE rendez-vous.
Formulaire d'Admission Respiratoire pour le Massage
Pour toute notre sécurité, veuillez le remplir dans les 24 heures suivant votre massage - de préférence le matin de votre massage (pour chaque massage jusqu'à nouvel ordre). Assurez-vous que les informations que vous donnez sont honnêtes, exactes et complètes. Veuillez consulter immédiatement un médecin si vous présentez l'un des signes sévères du COVID-19.
Nom
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Prénom
Nom de famille
Numéro de Téléphone
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Format: (000) 000-0000.
J'accepte ce qui suit:
J'affirme que moi, ainsi que ceux de mon ménage, Je n'ai pas été diagnostiqué avec COVID-19 au cours des 30 derniers jours.
J'affirme que moi, ainsi que les membres de mon ménage, n'ai pas été sciemment exposé à une personne diagnostiquée avec COVID-19 au cours des 30 derniers jours.
Au cours des 14 derniers jours, j'ai ressenti...
Rows
Yes
Non
Fièvre de 100,4 °F +
1
2
Courbatures ou douleurs inexpliquées
3
4
Tousser
5
6
Gorge irritée
7
8
Essoufflement
9
10
Frissons avec ou sans courbatures
11
12
Perte récente de l'odorat ou du goût
13
14
Plaies inexpliquées sur la plante des pieds
15
16
Fatigue inhabituelle
17
18
Nez qui coule non allergique
19
20
Consentement Eclairé pour un Séjour Prolongé
*
Je comprends qu'un contact étroit avec des personnes augmente le risque d'infection par COVID-19. En signant ce formulaire, je reconnais être conscient des risques encourus et j'accepte de recevoir un massage d'Anna McCullough, LMT.
Signature
*
Soumission
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