Formulaire d'Accord d'Exposition au COVID-19

Nom Complet

PrénomNom de famille

Email

exemple@exemple.com

Numéro de Téléphone

Format: (000) 000-0000.

Avez-vous l'un des symptômes suivants?:

Avez-vous été en contact avec quelqu'un au cours des 14 derniers jours qui présente ces symptômes?

Avez-vous été en contact avec quelqu'un qui a depuis testé positif pour Covid-19?

Avez-vous voyagé en dehors de la Californie au cours des 1 à 2 derniers mois? Où êtes-vous allé?

Je reconnais par la présente les symptômes ci-dessus et confirme que moi-même, ainsi que tous les membres de ma famille, je n'ai ressenti aucun des symptômes répertoriés au cours des 30 derniers jours.

PrénomNom de famille

Je confirme que moi, ainsi que tous les membres de mon ménage, n'avons pas été diagnostiqués avec COVID-19 au cours des 30 derniers jours.

PrénomNom de famille

Je confirme que moi, ainsi que tous les membres de mon ménage, n'avons pas été sciemment exposés à une personne qui a été diagnostiquée avec COVID-19 au cours des 30 derniers jours.

PrénomNom de famille

Je comprends les risques potentiels pour la santé associés à une exposition non intentionnelle au virus COVID-19. En signant ci-dessous, j'accepte de liberer cette installation et son équipe de toute responsabilité concernant toute exposition possible et les risques pour la santé associés au COVID-19 que je pourrais rencontrer en raison de ma procédure.

Nom

PrénomNom de famille

Signature

Formulaire de Dépistage COVID-19