• Formulaire de Consentement au Dépistage des Anticorps COVID-19

  • AVERTISSEMENT:

    Des résultats de test positifs pourraient indiquer des anticorps pour d'autres souches de coronavirus et le test ne doit pas être utilisé comme seule base pour diagnostiquer le statut infectieux. Le nouveau coronavirus a de nombreuses variables et inconnues.

    CONSENTEMENT:

    1. Je reconnais que ma participation à ce test est entièrement volontaire et je confirme qu'il n'y a pas de mandat ou d'exigence imposée par l'employeur pour participer à ce test de Dépistage des Anticorps.

    2. J'ai lu et compris le guide et la fiche d'information envoyés par l'organisation de santé sur le dépistage des anticorps COVID-19.

    3. Mon échantillon de test sera donné ou envoyé de manière anonyme à un laboratoire indépendant tiers et les résultats des tests pourront être utilisés pour d'autres études scientifiques.

    4. Mes informations personnelles ne seront partagées avec d'autre personne  sauf qu'il y ait un résultat positif d'une infection virale.

    5. J'ai été informé qu'il peut y avoir des risques imprévus ou imprévisibles lors du prélèvement de sang et peuvent causer des dommages, des blessures ou des douleurs.

    Je renonce par la présente à tous droits et réclamations; libérer et congédier cet organisme de soins de santé, ses fonctionnaires, administrateurs, professionnels, travailleurs et membres passés, présents et futurs pour toute réclamation ou réclamation, y compris les dommages mentaux, physiques et psychologiques, les infirmités et les blessures.

  • Information du Patient

  • Format: (000) 000-0000.
  • Sexe
  • Date et Heure du Rendez-vous de Dépistage
  • J'accepte de participer volontairement au Dépistage des Anticorps COVID-19 fourni par l'organisation de soins de santé qui nécessite des tests sanguins. J'ai lu et compris le consentement, les guides et les fiches d'information supplémentaires fournis par l'organisation. J'ai donné l'occasion de poser mes questions concernant les tests et les procédures et elles ont reçu une réponse complète. J'ai compris tous les risques et avantages et confirme que je libère toutes les parties liées à cet organisme de soins de santé de toute réclamation.

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