• Formulaire de Reconnaissance Covid-19

  • En cochant les cases, vous confirmez que vous acceptez les déclarations suivantes:
  • Avez-vous l'un de ces symptômes? - toux, essoufflement, fièvre élevée, douleurs musculaires, courbatures, nausées, perte de goût/de l'odorat
  • Dans les 14 jours, avez-vous été en contact avec une personne qui présente des symptômes du COVID-19 ou qui a été infectée?
  • Vivez-vous avec une personne infectée ou mise en quarantaine à cause du COVID-19?
  • J'accepte de ne pas entrer dans notre bureau pour l'un des services fournis si j'ai les symptômes du COVID-19. Je reconnais que les informations que j'ai fournies dans ce formulaire de consentement sont exactes et complètes. En signant ci-dessous, je confirme que je comprends et accepte tous les termes et déclarations dans ce formulaire.

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