Formulaire d'Inscription et de Consentement au Test COVID-19
Nom Complet
*
Prénom
Nom de famille
Date de Naissance
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-
Mois
-
Jour
Année
1
Sexe
*
Masculin
Féminin
Other
Numéro de Téléphone
*
-
Indicatif régional
Numéro de téléphone
Email
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exemple@exemple.com
Adresse
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Assurance Primaire
Nom du Plan Spécifique
Assurance Numéro
Numéro de Groupe
Avez-vous des antécédents ou souffrez-vous actuellement de l'un des problèmes de santé suivants? (Cochez toutes les cases appliquées)
Cancer
Maladie du Rein
MPOC
Dysfonctionnement du Système Immunitaire
Insuffisance Congestive Cardiaque
Maladie de l'Artère Coronaire
Maladie du muscle cardiaque (cardiomyopathie)
Obésité (IMC > 30)
Drépanocytose
Diabète Sucré de Type 1 ou 2
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX PASSÉS Avez-vous d'autres problèmes de santé chroniques (en plus de ceux ci-dessus)?
*
Oui
Non
2
Veuillez énumérer toutes les conditions médicales chroniques que vous avez
Avez-vous des allergies médicamenteuses?
*
Oui
Non
3
Veuillez énumérer toutes les allergies aux médicaments que vous pourriez avoir
Prenez-vous actuellement des médicaments?
*
Oui
Non
4
Veuillez énumérer les médicaments ou suppléments sur ordonnance ou en vente libre que vous prenez régulièrement
Fumez-vous ou consommez-vous actuellement des produits du tabac?
*
Oui
Non
Au cours des 14 derniers jours, avez-vous? (Cochez toutes les cases appliquées)
*
Fièvre
Des Frissons
Toux
Essoufflement OU Difficulté à Respirer
Fatigue
Courbatures ou Courbatures
Maux de tête
Nouvelle Perte de Goût OU de l'Odorat
Maux de Gorge
Congestion OU Ecoulement Nasal
Nausées ou vomissements
Diarrhée
AUCUN SYMPTÔME
Au cours des 14 derniers jours, avez-vous eu des contacts étroits ( 15 minutes) avec une personne présentant les éléments suivants? (Cochez toutes les cases appliquées)
Personne atteinte du COVID-19 qui présente des symptômes (énumérés ci-dessus) qui ont eu un test positif OU dont le diagnostic est basé sur les symptômes cliniques
Personne qui a été testée positive au COVID-19 mais qui n'a présenté aucun symptôme
Signature
*
Soumission
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