• Formulaire de déclaration de Santé Coronavirus-19

    Formulaire de déclaration de Santé Coronavirus-19

    Pour la santé et la sécurité de notre communauté, une déclaration de maladie est requise. Assurez-vous que les informations que vous donnerez sont exactes et complètes. Veuillez consulter immédiatement un médecin si vous présentez l'un des signes du COVID-19.

  • Informations Personnelles

  • Format: (000) 000-0000.
  • Date de Visite*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Votre Coiffeur*

  • Déclaration de Voyage et de Santé

  • 1) Avez-vous voyagé vers et d'un ou plusieurs pays au cours des 14 derniers jours?*
  • 2) Servez-vous actuellement une Ordre de Quarantaine (OQ) / un Congé d'Absence (CA) / un Avis de Rester à la Maison (ARM)?
  • 3) Avez-vous été en contact avec une/des personne(s) infectée(s) /diagnostiquée(s) ou suspectée(s) ou confirmée(s) par le COVID-19, ou une ou plusieurs personnes sous Ordre de Quarantaine (OQ) / Congé d'Absence (CA) / Avis de Rester à la Maison (ARM) ?
  • 4) Veuillez indiquer si vous avez ressenti/ subissez les suivants
    Rows
  • 5) Travaillez-vous à domicile maintenant?

  •  

    Je reconnais que les informations que j'ai données sont exactes et complètes.

    # En vertu de la Loi sur les Maladies Infectieuses, il est interdit de fournir de FAUX informations dans le formulaire de déclaration de santé.

     

  • En soumettant ce formulaire, vous acceptez de fournir vos données personnelles et comprenez que la collecte de données est uniquement destinée à la recherche de contacts en cas de besoin.

     

     
  • Date
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    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
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