Formulaire d'Admission du Patient Suspecté de Coronavirus
Informations Personnelles
Nom
Prénom
Nom de famille
Date de Naissance
 -
Mois
 -
Jour
Année
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Sexe
Masculin
Féminin
Numéro de Sécurité Nationale
Numéro de Téléphone
Format: (000) 000-0000.
Email
exemple@exemple.com
Adresse
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Personne à Contacter en cas d'Urgence
Santé et Antécédents Médicaux
Veuillez cocher tout ce qui s'applique
Anémie
Asthme
Arthrite
Cancer
Goutte
Diabète
Crises d'Epilepsie
Cardiopathie
Crise Cardiaque
Rhumatisme Articulaire Aigu
Hypertension Artérielle
Problèmes Digestifs
Rectocolite Hémorragique
Hépatite
Maladie du Rein
Maladie du Foie
Problèmes de Thyroïde
Tuberculose
Maladie Vénérienne
Troubles Neurologiques
Troubles de Saignement
Maladie Pulmonaire (Maladie Pulmonaire Obstructive Chronique)
Autre
Veuillez énumérer toutes les allergies
Veuillez énumérer vos médicaments actuels
Veuillez énumérer les opérations et les dates de chacune
Veuillez saisir les antécédents médicaux familiaux
Est-ce que vous fumez?
Non
0-1 paquet/jour
1-2Â paquet/jour
2+Â paquet/jour
Avez-vous un risque d'être enceinte?
Oui
Non
Questionnaire de COVID-19
Veuillez lister votre historique de voyage pour le dernier mois
Si vous avez voyagé au cours du dernier mois, veuillez énumérer les personnes que vous avez contactées
Nom / Âge / Coordonnées
Veuillez lister toutes vos relations qui ont visité un pays étranger au cours du dernier mois
Veuillez énumérer votre ménage
Veuillez cocher les symptômes qui s'appliquent
Forte fièvre
Toux
Difficulté à respirer
Douleur ou pression persistante dans la poitrine
Courbatures
Congestion nasale
Ecoulement nasal
Maux de gorge
Diarrhée
Autre
Actions
Cette zone sera remplie par le personnel de santé
Observations et Autres Mesures à Prendre
Nom du Personnel de Santé
Prénom
Nom de famille
Date
 -
Mois
 -
Jour
Année
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Heure Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Signature
Soumission
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