Nom
Prénom
Nom de famille
Heure
Heure Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Questionnaire
Rows
OUI
NON
Fièvre
1
2
Toux
3
4
Gorge irritée
5
6
Essoufflement
7
8
Contact étroit ou soigné quelqu'un avec COVID-19
9
10
Température (si supérieure à 100,3° F)
Soumission
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