Outil de Dépistage Covid-19
Nom de l'Enfant
Prénom
Nom de famille
Date
-
Mois
-
Jour
Année
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Votre enfant présente-t-il l'une des conditions ci-dessous?
Rows
Oui
Non
Fièvre (température de 100° F ou plus)
1
2
Toux
3
4
Essoufflement ou difficulté à respirer
5
6
Courbatures
7
8
Des frissons
9
10
Nez qui coule ou bouché
11
12
Maux de gorge
13
14
La diarrhée
15
16
Au cours des 14 derniers jours:
Rows
Oui
Non
Quelqu'un dans votre ménage a-t-il été un diagnostiqué avec Covid-19?
17
18
Une autorité de santé publique vous a-t-elle dit de vous mettre en quarantaine? Si tel est le cas, quand est-ce que votre quarantaine de 14 jours a pris fin?
19
20
Avez-vous été en contact étroit (moins de 6 pieds pendant une période prolongée) avec une personne qui a été testée positive au Covid-19?
21
22
Avez-vous voyagé en dehors des 50 États-Unis ou en croisière?
23
24
Avez-vous voyagé n'importe où aux États-Unis par une compagnie aérienne commerciale?
25
26
NE PAS REMPLIR EN DESSOUS DE LA LIGNE. À USAGE D'OFFICIEL SEULEMENT.
A remplir par le Personnel
La température de l'enfant
degré Fahrenheit
L'enfant est-il autorisé à entrer dans l'établissement?
Oui
Non
Signature du Membre du Personnel:
Soumission
Should be Empty: