Enquête de Dépistage Covid-19 et Renonciation

Nom de l'Etudiant(e)*

PrénomNom de famille

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exemple@exemple.com

Numéro de Téléphone*

Indicatif régionalNuméro de téléphone

Adresse*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal

Avez-vous ou voyagé en dehors des États-Unis au cours des 14 derniers jours?*

OuiNon

Avez-vous ou voyagé aux États-Unis au cours des 14 derniers jours?*

OuiNon

Avez-vous été sur un bateau de croisière au cours des 14 derniers jours?*

OuiNon

Avez-vous et / ou un membre de votre ménage été en contact étroit avec une personne qui a voyagé au pays ou à l'étranger au cours des 14 derniers jours?*

OuiNon

Avez-vous assisté à des événements ou des rassemblements avec plus de 100 personnes?*

OuiNon

Avez-vous été en contact étroit avec une personne connue pour être atteinte du nouveau coronavirus 2019?*

OuiNon

Vous et / ou un membre de votre ménage avez-vous été invité à vous mettre en quarantaine?*

OuiNon

Avez-vous actuellement de la fièvre ou des symptômes respiratoires inférieurs comme une toux ou un essoufflement?*

OuiNon

Avez-vous une nouvelle apparition de symptômes du rhume comme une toux et un nez qui coule?*

OuiNon

En signant ce formulaire ci-dessous, je reconnais qu'il est de ma responsabilité d'assurer ma propre sécurité et mon bien-être en pratiquant la distanciation sociale dans toute la classe. Je ne tiens pas PRP Firearms LLC, PRP Training Solutions, ShootingClasses.com, Brian Holmes, ou toute partie qui leur est associée, responsable des maladies que je pourrais acquérir.

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Date

Enquête de Dépistage Covid-19 et Renonciation

Questionnaire de Dépistage

Renonciation et Décharge Covid-19