Antécédents Médicaux
Nom Complet
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Prénom
Nom de famille
Numéro de Téléphone
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-
Indicatif régional
Numéro de téléphone
Cocher les conditions qui s'appliquent à vous ou à tout membre de votre famille immédiate:
*
Asthme
Cancer
Maladie cardiaque
Diabète
Hypertension
Trouble psychiatrique
Épilepsie
Vérifiez les symptômes que vous rencontrez actuellement:
*
Douleur thoracique
Respiratoire
Maladie cardiaque
Cardiovasculaire
Hématologique
Lymphatique
Neurologique
Psychiatrique
Gastro-intestinal
Génito-urinaire
Gain de poids
Perte de poids
Musculosquelettique
en quelques mots, expliquez votre état de santé actuel:
Prenez-vous actuellement des médicaments?
*
Non
Oui (entrez lequel ci-dessous)
Other
Date
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Avez-vous des allergies médicamenteuses?
*
Oui
Non
Pas certain
Quel est votre sexe?
*
Masculin
Féminin
Consommez-vous ou avez-vous déjà consommé du tabac/des antécédents de consommation de tabac?
*
Oui
Non
Utilisez-vous ou avez-vous déjà consommé des drogues illégales/des antécédents de consommation de drogues illégales?
*
Oui
Non
À quelle fréquence consommez-vous de l'alcool?
*
Du quotidien
Hebdomadaire
Mensuel
Rarement
Jamais
Adresse
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
état de santé général:
1
2
3
4
5
Soumission
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