Liste de Contrôle des Symptômes du COVID-19 pour les Membres du Dixie SC
Tous les participants (officiels d'équipe, joueurs et équipe du club) doivent remplir et soumettre le formulaire ci-dessous au maximum 1 heure avant chaque séance d'entraînement. Remplissez le formulaire avec honnêteté. Si une personne répond «OUI» à l'une des questions ci-dessous, elle n'est pas autorisée à participer à une activité de soccer en personne pendant au moins 14 jours. Veuillez informer votre entraîneur / manager d'équipe et votre club (Angela Malvaso à dixiescsecretary@hotmail.com), si vous avez répondu «OUI» à l'une des questions ci-dessous.
Nom du Participant
*
Prénom et Nom de Famille
Nom de l'Equipe
*
Please Select
Membre d'Equipage
Personnel du Club
G2011 Black (Paul)
G2010 REP (Chali)
G2009 Black (Craig)
G2009 Blue (Sal)
G2009 White (Alex)
G2008 Black (Rocco)
G2008 White (Paul)
G2007 Black (Dino)
G2007 Blue (Marc)
G2007 White (Paul)
G2006 Black (Geoff)
G2005 Black (Wayne)
G2005 White (Dan)
G2004 Black (Chali)
G2004 Blue (Dino)
G2004 White (Paul)
B2012 REP (Andrew)
B2011 REP (Omero)
B2010 REP (Craig)
B2010 Navy (Brandon)
B2009 Black (Daniel)
B2009 Blue (Sean)
B2008 Black (Dong)
B2008 Blue (Tony)
B2007 Black (Shawn)
B2007 Blue (Igor)
B2006 Black (Rover)
B2006 Blue (Jonathan)
B2005 Black (Rich)
B2005 Blue (Anthony)
B2004 Black (Leo)
B2003 Black (John)
Veuillez choisir l'option exacte
Nom à Contacter en Cas d'Urgence
*
Prénom et Nom de Famille
Numéro de Téléphone
*
Format: (000) 000-0000.
Adresse Email
*
exemple@exemple.com
LISTE DE CONTROLE DES SYMPTOMES RTP COVID-19
Le participant (officiel / joueur / membre de l'équipe) présente-t-il l'un des symptômes ci-dessous?
*
Rows
OUI
NON
Fièvre (supérieure à 38,0 °C)?
1
2
Toux?
3
4
Essoufflement / difficulté à respirer?
5
6
Gorge irritée?
7
8
Nez qui coule?
9
10
Quelqu'un dans votre ménage a-t-il ressenti l'un des symptômes ci-dessus au cours des 14 derniers jours?
11
12
Avez-vous, ou un membre de votre ménage, voyagé à l'extérieur du Canada au cours des 14 derniers jours?
13
14
Avez-vous, ou un membre de votre ménage, été en contact au cours des 14 derniers jours avec une personne faisant l'objet d'une enquête en tant que cas suspect de COVID-19?
15
16
Faites-vous actuellement l'objet d'une enquête en tant que cas suspect de COVID-19?
17
18
Avez-vous été testé positif au COVID-19 au cours des 10 derniers jours?
19
20
Signature
Soumission
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