• Consentement aux soins du visage COVID-19

    Consentement aux soins du visage COVID-19

    Cette divulgation du patient cherche des informations qui devraient être prises en compte avant de faire un traitement du visage dans les circonstances du virus COVID-19.This patient disclosure seeks information that should be considered before making facial treatment in the circumstance of the COVID-19 virus.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Un système immunitaire faible peut vous exposer à un risque accru de contracter le COVID-19. Veuillez sélectionner ceux qui s'appliquent.

  • Veuillez divulguer toute indication d'avoir été exposé au COVID-19, ou si vous avez présenté des signes ou symptômes associés au virus COVID-19.

     
  • Avez-vous été testé positif au COVID-19?
  • Avez-vous été testé pour COVID-19 et attendez les résultats?
  • Avez-vous été en contact avec quelqu'un qui a été testé positif au COVID-19?
  • Avez-vous voyagé à l'étranger par avion ou par bateau de croisière au cours des 14 derniers jours?
  • Veuillez sélectionner les signes ou symptômes que vous ressentez actuellement ou que vous avez ressentis au cours des 15 derniers jours.

  • Je comprends et reconnais pleinement les informations, les risques et les mises en garde ci-dessus concernant un système immunitaire affaibli et j'ai divulgué à mon fournisseur toute condition de mes antécédents médicaux qui pourrait entraîner un système immunitaire affaibli.
    En signant ce document, je reconnais que les réponses que j'ai fournies ci-dessus sont vraies et exactes.

     
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