Formulaire d'Auto-Déclaration du Coronavirus pour les Membres de l'Église

Formulaire d'Auto-Déclaration du Coronavirus
Pour la santé et la sécurité de nos familles, de notre église et de notre communauté, une déclaration de maladie est requise. Assurez-vous que les informations que vous donnerez sont exactes et complètes. Veuillez consulter immédiatement un médecin si vous présentez l'un des signes du COVID-19.
Nom
PrénomNom de famille
Adresse:
Poste:
Pasteur, Animateur de Jeunesse/Pasteur associé, Directeur de choeur/Secrétaire, Enseignant AWANA, Chauffeur, Concierge, Autres
Numéro de Contact
Globe, Smart, Sun, Autres
Avez-vous voyagé en dehors de votre domicile (Barangay, Ville) dans les 14 jours
OuiNon
Nom de la (des) zone(s) visitée(s):
Barangay, Ville, Province
Dates de voyage:
Dates d'arrivée et de retour pour chaque zone
Avez-vous été en contact avec des personnes infectées, suspectées ou diagnostiquées avec le COVID-19?
OuiNon
Au cours des 14 derniers jours, avez-vous eu l'impression d'avoir subi un Test Rapide d'Anticorps et/ou un Test sur Ecouvillon RT-PCR?
OuiNon

Veuillez indiquer si vous avez éprouvé/éprouvez les symptômes suivants:

	Oui	Non
Fièvre
Toux
Essoufflement
Douleur Persistante dans la Poitrine
Des frissons
Secousses répétées
Douleur musculaire
Maux de tête
Maux de gorge
Perte de goût/de l'odorat
Vomissement
Aucune de ces réponses

Votre température est-elle de 37,5 ° C ou plus?
OuiNon
Consentement
J'affirme l'exhaustivité et l'exactitude des informations ci-dessus, comme l'exige la RA 11469, Bayanihan to Heal as One Act. J'autorise par la présente l'Église Good Shepherd de Kabankalan, Inc. à collecter et à traiter les données indiquées dans le présent document dans le but d'effectuer le contrôle de la propagation du COVID 19.
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MoisJourAnnée
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