Banaag Dental: Formulaire de Dépistage pour le Triage
Ce formulaire est obligatoire avant de prendre rendez-vous. Veuillez répondre honnêtement.
Nom
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Prénom
Nom de famille
Sexe
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Masculin
Féminin
Âge
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Adresse
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Numéro et rue
Ville
Profession
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Numéro de Contact
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Température corporelle (en Celsius)
Veuillez prendre votre température et entrez les résultats ici
1. Au cours des 14 derniers jours, avez-vous, ou un membre de votre ménage, voyagé dans des régions où des cas connus de COVID 19 sont connus?
*
Oui
Non
1.1 SI OUI: Veuillez indiquer le lieu exact
SI NON: Ignorer la question
2. Au cours des 14 derniers jours, avez-vous ou un membre de votre ménage avez-vous eu des contacts avec un patient avec COVID-19?
*
Oui
Non
3. Avez-vous ou un membre de votre ménage avez-vous des antécédents d'exposition à une matière biologique COVID-19 (par exemple, la salive)?
*
Oui
Non
4. Avez-vous eu des antécédents de fièvre au cours des 14 derniers jours?
*
Oui
Non
5. Avez-vous eu des symptômes au cours des 14 derniers jours comme:
*
Rows
Yes
No
Toux
1
2
Nausées
3
4
Diarrhée
5
6
Perte de goût
7
8
Difficulté à respirer
9
10
Courbatures
11
12
Perte de l'odorat
13
14
Fièvre
15
16
6. Question sur les besoins dentaires urgents pour les 14 derniers jours, par exemple:
*
Rows
Yes
No
Douleur dentaire/buccale incontrôlée
17
18
Gonflement
19
20
Saigner
21
22
Infection
23
24
Traumatisme
25
26
7. Avez-vous subi un test COVID-19?
*
Oui
Non
7.1 SI OUI: Quelle était la date du dernier test?
-
Mois
-
Jour
Année
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
SI NON: Ignorer la question
7.2 SI OUI: Quel était le type de test utilisé?
SI NON: Ignorer la question
7.3 SI OUI: Quel a été le résultat du test?
Please Select
Positif
Négatif
Pas encore déterminé
SI NON: Ignorer la question
CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ
*
Rows
OuI
Non
Je donne mon consentement pour que des soins dentaires soient effectués sur moi ou mon/mes enfant(s) en cette période de pandémie causée par la maladie COVID-19
27
28
Je suis conscient que le viirus peut être transmis par contact à travers des surfaces et qu'il peut être infectieux pendant 5 à 72 heures. Je suis conscient qu'il est impossible d'identifier qui est probable, suspect ou COVID-19 positif. Pour cette raison, les options de traitement sont limitées aux soins urgents et urgents pour me protéger, moi, les autres patients et le personnel dentaire.
29
30
Je reconnais que la clinique adhère aux protocoles de contrôle des infections les plus stricts pour ma protection en tant que telle, j'accepte de couvrir les frais que cela implique.
31
32
Je comprends parfaitement le risque qu'en raison de la nature du virus, en quittant simplement mon domicile, en me rendant à la clinique, aux procédures cliniques et même en restant simplement clinique dentaire, il y a un risque de contracter le virus. Si je contracte le virus, j'accepte par la présente de ne pas tenir le cabinet dentaire responsable.
33
34
Je donne également mon consentement pour que, conformément aux règles de l'IATF, mon identité soit révélée pour un éventuel traçage de contrat dans l'intérêt et la sécurité de la communauté.
35
36
Pour le bien de toute la communauté, je réponds VRAIMENT au questionnaire et je comprends parfaitement le formulaire de consentement éclairé:
Veuillez signer votre signature ici
Après avoir soumis le formulaire, un lien pour prendre rendez-vous avec nous apparaîtra.
Merci beaucoup et que Dieu vous bénisse!
Soumission
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