Formulaire
Nom
*
Prénom
Nom de famille
Date
*
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Je comprends que le nouveau coronavirus provoque la maladie connue sous le nom de COVID-19. Je comprends que le nouveau coronavirus a une longue période d'incubation au cours de laquelle les porteurs du virus peuvent ne pas présenter de symptômes mais être contagieux.
*
Please Select
OUI
NON
Je confirme que je ne présente AUCUN des symptômes du COVID-19 suivants identifiés par les Services de Santé de l'Alberta: Une fièvre (supérieure à 38 degrés Celsius) Une nouvelle toux ou une régression d'une toux chronique. Mal de gorge qui n'est pas lié à une condition connue ou préexistante. Ecoulement nazal qui n'est pas lié à une condition connue ou préexistante. Un essoufflement qui n'est pas lié à une affection connue ou préexistante. Perte récente de goût ou de l'odorat. Symptômes pseudo-grippaux actuels tels que nausées, vomissements ou diarrhée.
*
Please Select
OUI
NON
Je confirme que SI je suis dans une catégorie à haut risque comprenant: le diabète, les maladies cardiovasculaires, l'hypertension, les maladies pulmonaires, y compris l'asthme modéré à sévère, le fait d'être immunodéprimé, d'avoir une tumeur maligne active ou d'avoir plus de 65 ans, j'ai discuté des risques avec mon thérapeute et j'accepte de procéder au traitement.
*
Please Select
OUI
NON
Je confirme que je ne suis PAS actuellement positif pour le nouveau coronavirus.
*
Please Select
OUI
NON
Je confirme que je n'attends pas actuellement les résultats d'un test de laboratoire pour le nouveau coronavirus.
*
Please Select
OUI
NON
Je confirme que je ne suis PAS retourné en Alberta d'un pays à l'extérieur du Canada au cours des 14 derniers jours.
*
Please Select
OUI
NON
Je confirme que je n'ai PAS été en contact étroit avec une personne qui a été testée positive pour le nouveau coronavirus ou une personne qui a été obligée de s'auto-isoler par Alberta Health Services au cours des 10 derniers jours.
*
Please Select
OUI
NON
Je vérifie que les informations que j'ai fournies sur ce formulaire de consentement sont véridiques et exactes. Je consens sciemment et volontairement à recevoir un traitement chez Black Rock Therapies en ce moment.
*
Please Select
OUI
NON
Signature
*
Soumission
Should be Empty: