Consentement Eclairé Covid-19 pour les Services de Physiothérapie En Personne

Ce document contient des informations importantes sur votre décision de participer à des services de physiothérapie en personne pour votre enfant fournis dans votre environnement familial.

Décision de se rencontrer en personne

Nous avons convenu de nous rencontrer en personne pour les services de physiothérapie de votre enfant dans votre environnement familial. Cependant, je peux exiger que nous nous réunissions via la télésanté s'il y a une résurgence de la pandémie ou si d'autres problèmes de santé surviennent. Si vous avez des inquiétudes au sujet des réunions par télésanté, nous en parlerons d'abord et nous essaierons de résoudre les problèmes. Vous comprenez que je peux décider de faire la transition ou de revenir à la télésanté pour le bien-être de tous si j'estime que cela est nécessaire.

Si vous décidez à tout moment que vous vous sentirez plus en sécurité en restant ou en retournant aux services de télésanté, je respecterai cette décision, dans la mesure où elle est faisable et cliniquement appropriée. Cependant, le remboursement des services de télésanté est également déterminé par les compagnies d'assurance et la loi applicable, c'est donc une question dont nous pourrions également avoir besoin de discuter.

Risques d'exposition

Je comprends que le coronavirus provoque la maladie connue sous le nom de COVID-19. Je comprends que le virus du coronavirus a une longue période d'incubation pendant laquelle les porteurs du virus peuvent ne pas présenter de symptômes et être toujours contagieux.

Je comprends que les services en personne peuvent augmenter le risque d'exposition de ma famille, y compris moi-même, au COVID-19 malgré mes propres précautions et celles du thérapeute. Je suis conscient que l'exposition au COVID-19 peut entraîner une maladie grave, des thérapies intensives, une intubation prolongée et/ou une assistance respiratoire, des changements de ma santé qui changent la vie et même la mort.

Vos Responsabilités

Pour obtenir des services en personne, vous acceptez de prendre certaines précautions qui aideront à protéger tout le monde (vous, moi et nos familles) contre l'exposition, la maladie et la mort possible. Si vous ne respectez pas ces garanties, cela peut entraîner le démarrage/le retour à un accord de télésanté.

• Vous ne conserverez le rendez-vous en personne que si tous les résidents de votre ménage ne présentent aucun symptôme.
• Vous serez responsable de prendre la température de votre enfant avant que le thérapeute ne vienne à votre domicile pour une visite programmée. S'il est supérieur à 100,4° F, ou si votre enfant présente d'autres symptômes du coronavirus, vous acceptez d'annuler le rendez-vous ou de continuer à utiliser la télésanté.
• Vous laverez les mains de votre enfant et/ou utiliserez un désinfectant pour les mains lorsque le thérapeute entrera dans la maison.
• Si un résident de votre ménage est testé positif pour le coronavirus/COVID-19, vous en informerez immédiatement le thérapeute et nous aurons des séances via la télésanté jusqu'à ce qu'il soit sûr de revenir aux visites en personne.

Les précautions ci-dessus peuvent changer si des ordonnances ou directives locales, régionales ou fédérales supplémentaires sont publiées. Dans ce cas, nous discuterons des modifications nécessaires.

Responsabilités du Thérapeute

• Le thérapeute ne conservera le rendez-vous en personne que s'il n'y a pas de symptômes.
• Le thérapeute désinfectera les mains avant d'entrer dans votre maison et se lavera les mains et/ou utilisera un désinfectant pour les mains avant de commencer la séance avec votre enfant.
• Le thérapeute vous informera immédiatement si elle ou un membre de la famille résidant à son domicile teste positif pour le coronavirus/COVID-19 afin que vous puissiez prendre les précautions appropriées.
• Le thérapeute désinfectera toutes les fournitures thérapeutiques jugées nécessaires à apporter à la maison.
• Le thérapeute portera un masque ou un couvre-visage dans votre maison.

En signant ci-dessous, je confirme que je comprends et accepte tous les termes, conditions et déclarations contenus dans ce formulaire.