• Information du Patient

  • Format: (000) 000-0000.
  • Date de Naissance*
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    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Dépistage du Patients

  • Souffrez-vous d'une maladie cardiaque, d'une maladie pulmonaire, d'une maladie rénale, de diabète, d'asthme ou de tout trouble auto-immune?*
  • Avez-vous l'un des symptômes respiratoires suivants?*

  • Avez-vous de la fièvre ou vous êtes-vous senti chaud ou fiévreux récemment (14 à 21 jours)?*
  • Avez-vous eu un essoufflement ou des difficultés à respirer?
  • Avez-vous de toux?
  • Avez-vous le nez qui coule?
  • Avez-vous des maux de gorge?
  • Avez-vous des symptômes pseudo-grippaux ? (Cochez tous ceux qui sont appliquées)*

  • Avez-vous des symptômes pseudo-grippaux, tels que des troubles gastro-intestinaux, des maux de tête ou de la fatigue?
  • Avez-vous récemment subi une perte de goût ou de l'odorat?*
  • Avez-vous été en contact avec quelqu'un testé positif au COVID-19?*
  • Si oui, à quelle date avez-vous été en contact pour la dernière fois avec une personne testée positive?
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    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Avez-vous voyagé en avion, en bus ou en train au cours des 14 derniers jours?*
  • Avez-vous été testé au COVID-19?*
  • Si oui, à quelle date avez-vous été testé?*
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    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Avez-vous été testé positif au COVID-19?*
  • Quand avez-vous reçu des résultats (négatifs ou positifs)?*
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    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • À quelle date vos symptômes ont-ils commencé?*
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    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Avez-vous été débarrassé du COVID-19?*
  • Avez-vous été testé 24 et 48 heures après la disparition des symptômes?*
  • À quelle date avez-vous été débarrassé du COVID-19?*
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    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Les questions suivantes ont trait à l'Avis de Pandémie COVID-19 et Reconnaissance de Risque.

     
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