Formulaire d'admission pour les maladies respiratoires
Pour la santé et la sécurité de notre communauté, une déclaration de maladie (ou absence de maladie!) est requise avant de recevoir un massage. Assurez-vous que les informations que vous donnerez sont exactes et complètes. Veuillez consulter immédiatement un médecin si vous présentez l'un des signes sévères du COVID-19.
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exemple@exemple.com
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Numéro de téléphone
Cochez ce que vous avez éprouvé au cours des 14 derniers jours
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Fièvre 101°F +
Maux/douleurs corporelles inexpliquées
Toux
Maux de gorge
Plaies inexpliquées sur la plante des pieds
Essoufflement
Ecoulement nasal non allergique
Frissons avec ou sans courbatures
Fatigue inhabituelle
AUCUN D'EUX
Signature
Soumission
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