QUESTIONS DE DÉPISTAGE COVID-19
Pour notre sécurité, veuillez remplir ce formulaire 24 heures avant votre traitement (jusqu'à nouvel ordre). Assurez-vous que les informations que vous donnerez sont exactes et complètes. Veuillez consulter immédiatement un médecin si vous présentez l'un des signes sévères du COVID-19.
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Indicatif régional
Numéro de téléphone
Au cours des 7 derniers jours, j'ai éprouvé...
Rows
Oui
Non
Avez-vous été testé positif au COVID-19 au cours des 7 derniers jours?
1
2
Attendez-vous un test COVID-19 ou les résultats?
3
4
Avez-vous une température élevée ou de la fièvre?
5
6
Avez-vous une nouvelle toux ou continue?
7
8
Avez-vous une perte ou un changement dans .........
9
10
Sens?
11
12
Odorat?
13
14
Goût?
15
16
Est-ce que vous ou un membre de votre ménage présentez des symptômes du COVD-19?
17
18
Avez-vous été en contact avec quelqu'un au cours des 14 derniers jours qui présente des symptômes du COVID-19?
19
20
Signature
Soumission
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