• Évaluation de Pré-Dépistage du COVID-19

    Pour le Centre de Service de l'Eglise Evangélique

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    TOUS LES VISITEURS DOIVENT DESINFECTER ET PORTER UN MASQUE À L'ENTRÉE.

    Nous sommes tenus de poser une série de questions et de prendre la température avant d'entrer dans un endroit accueillant un groupe de 10 personnes ou plus.

    Souhaitez-vous continuer? Si oui, continuez. Si non, veuillez traiter au bas de ce formulaire pour réponse.

  • 1) Avez-vous voyagé hors des États-Unis ou d'un État pour lequel un avis de voyage a été émis au cours des 14 derniers jours?*
  • Date
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • 2) Avez-vous eu l'UN des symptômes suivants?*
    Rows
  • OU et DEUX des symptômes suivants:*
    Rows
  • 3) Au cours des 14 derniers jours, avez-vous?:*
    Rows

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    Si vous avez répondu «Oui» à une question ou si vous avez une fièvre> 100,0° F, veuillez utiliser la réponse suivante:

    Nous nous excusons, mais comme il y a eu une réponse «Oui» dans cette évaluation préalable au dépistage et/ou une fièvre> 100,0° F, nous ne sommes pas autorisés à vous laisser entrer dans le bâtiment pour le moment.

    Pour votre sécurité et celle des autres, nous vous recommandons de contacter immédiatement votre fournisseur de soins de santé.

    Merci de votre compréhension et de votre coopération pour nous aider à assurer la sécurité du reste des participants et du personnel.

  • 5) Avez-vous été testé positif au COVID-19?*
  • Si oui, veuillez saisir la date du diagnostic:
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Je certifie au meilleur de mes connaissances; ces informations sont exactes.

     
  •  -
  • Date*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year :

  • Refusé de participer:

    Nous nous excusons, mais il est de notre responsabilité de garantir la sécurité de tous les participants au service. Nous espérons que vous comprendrez notre position et notre désir de participer ultérieurement.

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