• Questionnaire d'Auto-Dépistage de Médical du Volontaire COVID-19

  • Merci d'avoir choisi de faire du bénévolat à Lowcountry Orphan Relief. Veuillez remplir le questionnaire ci-dessous et le renvoyer 24 heures avant la date et l'heure prévues.

    Veuillez garder à l'esprit que tous les bénévoles seront à l'extérieur.

     
  • 1) Avez-vous eu l'un des symptômes suivants au cours des dernières 24 heures?*
    Rows
  • OU au moins DEUX des symptômes suivants au cours des dernières 24 heures:*
    Rows

  • Si vous avez répondu «Oui» à la première question, veuillez NE PAS venir faire du bénévolat pendant votre date/heure. Nous serons heureux de vous reprogrammer à une date ultérieure.

     

  • 2) Au cours des 14 derniers jours, avez-vous:*
    Rows

  •  

    Si vous avez répondu «Oui» à une partie de la question deux, veuillez NE PAS venir faire du bénévolat pendant votre date/heure. Nous serons heureux de vous reprogrammer à une date ultérieure.

    Je certifie au meilleur de mes connaissances; ces informations sont exactes.

  • Clear
  • Date*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
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