Formulaire de Décharge de Responsabilité de Précaution Contre les Coronavirus

Formulaire de Décharge de Responsabilité de Précaution Contre les Coronavirus
Date*
MoisJourAnnée
Date
Nomd du Client
PrénomDeuxième prénomNom de famille
Email
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone
Indicatif régionalNuméro de téléphone
Date de Naissance*
MoisJourAnnée
Date
Age
Sexe
MasculinFéminin
En raison de l'épidemie du nouveau COVID-19, Clean Slate Spa prend des précautions supplémentaires avec l'admission de chaque client, l'examen des antécédents médicaux ainsi que les pratiques d'assainissement et de désinfection.
Symptômes du COVID-19:
- Fièvre Fatigue
- Toux sèche
- Difficulté à respirer
- Douleurs musculaires
- Maux de gorge
- Perte de goût et de l'odorat
Service Programmé:
J'accepte ce qui suit:
Je comprends les symptômes ci-dessus et j'affirme que moi, ainsi que les membres de ma famille, je n'ai pas actuellement, ni n'ai ressenti les symptômes ci-dessus au cours des 14 derniers jours.J'affirme que moi, ainsi que ceux dans mon ménage, je n'ai pas été diagnostiqué avec COVID-19 au cours des 30 derniers jours.J'affirme que moi, ainsi que les membres de mon ménage, n'ai pas été sciemment exposé à une personne diagnostiquée avec COVID-19 au cours des 30 derniers jours.J'affirme que moi, ainsi que les membres de mon ménage, je n'ai pas voyagé en dehors des États-Unis ou dans une ville en dehors de la nôtre ou a été considérée comme un «point chaud» aux infections duCOVID-19 au cours des 30 dernières journées.Je comprends que Clean Slate Spa et mon esthéticienne ne peuvent être tenus responsables de toute exposition au virus COVID-19 ou de toute autre contagion causée par des informations erronées sur ce formulaire ou les antécédents médicaux fournis par chaque client.
J'ai été compris de ce qui suit pour ce rendez-vous (tout doit être coché):
En entrant dans le bâtiment, veuillez utiliser les toilettes pour vous laver les mains avant d'entrer dans la suite.Veuillez utiliser un désinfectant pour les mains situé à l'extérieur de la porte de la suite avant d'entrer.Un masque jetable vous sera fourni. (Vous êtes plus que bienvenu pour fournir votre propre masque facial.)Aucune personne supplémentaire, y compris famille, amis, enfants ne sera autorisée lors de votre rendez-vous. Cela comprend les zones d'attente et les salles de soins.On vous demandera peut-être de rester dans votre véhicule au lieu de vous rassembler dans la salle d'attente avant votre rendez-vous.
En signant ci-dessous, j'accepte chacune des déclarations ci-dessus et libère Clean Slate Spa et son propriétaire de toute responsabilité pour l'exposition involontaire ou les dommages causés par COVID-19.
Clean Slate Spa convient qu'ils respecteront également ces mêmes normes et affirmeront la même chose. Clean Slate Spa affirme également l'amélioration continue et les protocoles de santitation élargis pour lutter contre la propagation du COVID-19 et d'autres maladies transmissibles.
Date d Signature
MoisJourAnnée
Date
Signature du client du Clean Slate Spa
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