Dépistage du Covid-19 avant la formation
Pour toute notre sécurité, veuillez le remplir au mieux de vos capacités 24 heures avant votre séance. Veuillez consulter immédiatement un médecin si vous présentez l'un des symptômes reconnus du COVID-19. Si votre situation change à tout moment, veuillez nous en informer immédiatement.
Nom
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Prénom
Nom de famille
Email
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exemple@exemple.com
Numéro de téléphone
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-
Avez-vous ressenti l'un des symptômes suivants au cours des 14 derniers jours?
Rows
Oui
Non
Une température de 38 °C+
1
2
Courbatures ou douleurs inexpliquées
3
4
Une toux sèche et persistante
5
6
Essoufflement
7
8
Frissons avec ou sans courbatures
9
10
Perte récente de l'odorat ou du goût
11
12
Fatigue inhabituelle
13
14
Avez-vous, à un moment donné, été testé positif au Covid-19?
Oui - si oui, veuillez obtenir la permission de votre médecin avant la formation
Non
Quelqu'un dans votre foyer ou dans la bulle de soutien a-t-il Covid-19 ou les symptômes énumérés ci-dessus?
Oui
Non
Avez-vous été en contact étroit avec une personne qui présente les symptômes de Covid-19 ou qui a été testée positive au cours des 14 derniers jours?
Oui
Non
Êtes-vous considéré comme une personne vulnérable ou à haut risque par rapport à Covid-19?
Oui - extrêmement vulnérable
Oui - moyennement vulnérable (veuillez obtenir la permission de votre médecin avant la formation)
Non
Dans le cadre du programme Test and Trace, il nous est demandé de conserver vos coordonnées en toute sécurité pendant 21 jours. Celles-ci ne seraient transmises que dans le cas peu probable d'un test positif pour aider à arrêter la propagation du virus et, bien que fortement encouragée, la participation est volontaire. Êtes-vous satisfait que vos données soient stockées à ces fins?
Oui
Non, je souhaite me désinscrire
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